Tervetuloa! Olen 24-vuotias. Nyt käyn läpi gynekologin tutkimusta hedelmättömyydestä. Esitti useita analyysejä. Tänään minulle todettiin "lisämunuaisen aivokuoren synnynnäinen toimintahäiriö". Onko totta, että tämä sairaus voi ensin esiintyä aikuisena? Onko se hoidettu? Voinko olla lapsia?

Arina, 24 vuotias

Lisämunuaisen aivokuoren synnynnäinen toimintahäiriö on melko harvinainen geneettinen sairaus, jolla on useita kliinisiä muotoja. Patologian ytimessä on kortikosteroidien synteesistä vastuussa olevien entsyymijärjestelmien puute.

Lisämunukerrosta esiintyy useita peräkkäisiä kemiallisia reaktioita normaalisti. Entsyymien vaikutuksen alaisena alkutuotteet muunnetaan lisämunuaissteroideiksi (mineraalikortikoidit, glukokortikoidit ja androgeenit). Jos hormonien synteesi murtuu, näiden kolmen ryhmän välinen tasapaino menetetään. Yleensä glukokortikosteroidien ja / tai mineralokortikoidien pitoisuus pienenee, ja on olemassa liikaa androgeeneja. Kemiallisten transformaatioiden normaali sekvenssi häiriintyy entsyymien puutteesta johtuen.

VDKN liittyy epäedulliseen asemaan:

  • 11-β-hydroksylaasin;
  • 21-hydroksylaasin;
  • 3-β-dehydrogenaasi;
  • 17-α-hydroksylaasin;
  • 18-hydroksylaasin;
  • pregnenolonisyntetaasi jne.

Synnynnäisten kuoren toimintahäiriöiden luokitus

Entsyymijärjestelmien vika välitetään resessiivisten geenien kautta. Joissakin tapauksissa tauti esiintyy satunnaisen mutaation seurauksena (ensimmäistä kertaa perheessä). Yleisimpiä synnynnäisen lisämunuaiskuoren toimintahäiriö on 21-hydroksylaasin puute (lähes 90% kaikista potilaista). Maailmanlaajuisesti vastasyntyneiden seulonnan indikaattoreiden osalta tämä patologia tapahtuu 1 tapausta kohti 14 tuhatta vastasyntyneelle.

Lisämunuaisten steroidien tavanomaisen biosynteesin muutokset, joilla on aivokuoren synnynnäinen toimintahäiriö, kirjataan kohdunsisäisen kehityksen vaiheessa. Patologian malli riippuu entsyymien erityisestä virheestä.

On olemassa neljä päämuotoa:

  • yksinkertainen (virilisointi);
  • solteryayuschuyu;
  • hypertoninen;
  • nonclassical.

Yksinkertaiset, suolaiset, hypertoniset muodot viittaavat klassiseen. Nämä lisämunuaisen aivokuoren synnynnäiset toimintahäiriöt ovat melko vakavia. Vastasyntynyt tyttö, jolla on jokin luetelluista muodoista, on epäsäännöllinen ulkoisen sukupuolielimen rakenne (biseksuaalinen rakenne). Poikissa lisääntymiselimet kehitetään normin mukaisesti.

Soltering-muoto ilmenee myös mineralokortikoidien puutteesta (dehydraatio, elektrolyyttien menetykset). Hypertoninen muoto ilmenee lisääntymällä natriumin pitoisuutta kehossa, nesteretentiota ja korkea verenpaine.

Epälineaalinen synnynnäinen dysfunktio lisämunuaisen aivokuoressa on lievä muoto taudin. Se on paljon yleisempi maailmassa (0,01-0,3%). Kaikki patologian oireet kuitenkin ilmaistaan ​​huonosti. Joskus aivokuoren ei-klassinen synnynnäinen toimintahäiriö löydetään ensin aikuisikään. Yleensä entsyymivika ilmenee naisilla, jotka ovat hakeneet hedelmöityshoitoa, aknea tai hirsutismia.

VDKN: n ei-klassinen muoto ja raskaus

40%: lla naisista, joilla on ei-klassinen taudin muoto, on todettu munasarjasyövän lisääntymistä. Tämä muutos estää normaalin ovulaatiokauden muodostamisen. Polystroosi vähentää raskauden todennäköisyyttä.

Hoidon tarve riippuu terveydentilasta ja tutkimustuloksista. Useimmat taudin tämäntyyppiset potilaat eivät tarvitse hormonihoitoa. Jos hoitoa tarvitaan vielä, on määrätty vähimmäismäärä steroideja, mikä estää androgeenien liiallisen synteesin. Ensimmäistä kertaa hoito voidaan valita raskauden suunnittelun aikana.

Ei-klassisella muodossa, hedelmättömyyden ennuste on suotuisa.

Aivokuoren synnynnäinen toimintahäiriö lapsella riippuu aviomiehen geeneistä. On suositeltavaa käydä alustavan kuulemisen genetiikan kanssa.

  • 25% - jos molemmilla vanhemmilla on viallinen geeni;
  • 50% - jos äiti on sairas ja isä on liikenteenharjoittaja.

Jos äiti on sairas ja isä on terve, kaikki lapset ovat väärennetyn geenin kantajia.

Lisämunuaisen aivokuoren synnynnäinen toimintahäiriö: taudin muodot, syyt, hoito ja ennuste

Adrenogenitalin oireyhtymä on perinnöllisten entsyymipatioiden ryhmä, joka kehittyy kortikosteroidien synteesiä koskevien ongelmien taustalla. Lisämunuaisen aivokuoren synnynnäinen toimintahäiriö (VDKN) vaikuttaa negatiivisesti kehon työhön.

Kun lapsi kasvaa ja kehittyy, kliininen kuva voimistuu, psykososiaaliseen sopeutumiseen liittyy ongelmia. Artikkeleissa kuvataan syyt, perinnölliset sairaudet, diagnoosi ja hoitomenetelmät.

VDKN: n muodot

Adrenogenital-oireyhtymä on patologia, joka ilmenee, kun kortikosteroidien synteesi on väärä.

Useimmissa tapauksissa (jopa 90%) negatiiviset oireet kehittyvät 21-hydroksylaasin puutteellisen tuotannon taustalla.

Lisämunukadon glomeruliin sisältyy entsyymin suuri pitoisuus.

Ilman riittävää tuotantoa tärkeästä aineesta, hormonien optimaalinen synteesi on mahdotonta: kortisoli, aldosteroni.

Autosomaaliset resessiiviset geneettiset häiriöt aiheuttavat muutoksen ulkoisen sukupuolielinten muodoissa ja koossa poikien ja tyttöjen hoidossa.

Ilman tukihoitoa, osaava hoito, lisääntymistoiminnan loukkaukset kehittyvät.

Negatiiviset prosessit alkavat varhaisella sikiön kehittymisvaiheella, patologiset muutokset etenevät synnytyksen jälkeen.

Aivolisäkkeestä tai ns. Shihanin oireyhtymästä napsauta linkkiä.

Ensisijaisessa hyperaltertismissa tai ns. Kohn-oireyhtymässä ks.

Soltering lomake

Kliiniset oireet vastasyntyneiden kortisolin ja aldosteronin puutteen vuoksi:

  • kuivuminen;
  • lisäämällä adynamia;
  • hidas rintojen imeminen;
  • liiallinen pigmentaatio;
  • oksentelu;
  • metabolisen asidoosin kehittyminen;
  • elektrolyyttitason rikkominen.

Oireet liiallisella määrällä androgeeneja:

  • naispuolista pseudohermafroditismia muodostuu sikiöön ensimmäisten viikkojen aikana raskauden kehittymisen myötä. Sukupuolihalujen masculinisaatio on eriasteinen: kohtalaisesta kirkkaasti ilmaistuna. Sisäpuolella ei ole adrenogeeni-oireyhtymää;
  • VDKN: n yksinäisen muodon tärkeimmät merkit poikissa ovat sipulin pinnan hyperpigmentaatio, penis laajenee. Luulliset kasvualueet, jotka ovat lähellä normeja lähellä olevia lapsia, aikuisilla miehillä on keskimääräistä alhaisempi kasvu;
  • Androgeenien ylimääräisen tyttöjen negatiiviset seuraukset - primäärinen amenorrea (kuukautisten puuttuminen), jolla on aivolisäke-munasarjasysteemin heikko toiminta.

Ei-klassinen muoto

Lapsuudessa lääkärit toteavat, ettei ole merkkejä lisämunuaisen vajaatoiminnasta ja ulkoisen sukupuolielinten puutteista.

Kliiniset ilmiöt ovat riippuvaisia ​​monista tekijöistä, vaurion laajuus vaihtelee merkittävästi.

Ominaisten oireiden puuttuminen vaikeuttaa VDKN: n post-puberteisen muodon diagnoosia.

Useimmat naiset oppivat vakavasta geneettisestä häiriöstä, kun niitä tutkitaan oligomenorrea, hirsutismi, hedelmättömyys, vaikeat akne-muodot.

Yksinkertainen virusmuoto

  • suolaa menettävän oireyhtymä ei kehity;
  • lääkärit havaitsevat kohtuullisen 21-hydroksylaasin puutteen;
  • keho tuottaa liikaa androgeeneja. Miesten ja naisten yksilöissä esiintyy merkkejä, jotka muistuttavat maskulinisaation ilmenemistä geneettisen patologian suolaa menevässä muodossa.

syistä

Negatiiviset muutokset kehittyvät, kun lisämunuaisten hormonien synteesi on rikki.

Adrenogenitaalin oireyhtymä johtuu 21-hydroksylaasin ja muiden entsyymien riittämättömästä tuottamisesta.

Lisämunuaisen aivokuoren dysfunktion

SCS: n puute, androgeenipitoisuus - aiheuttaa hormonaalisia häiriöitä.

Normaalin yläpuolella tai sen alapuolella olevien kortikosteroidien synteesi aiheuttaa maskulinisaation merkkejä, ongelman lapsen syntymiseen ja synnyttämiseen.

oireet

VDKN: n ilmentymät riippuvat taudin muodosta.

Suolalla ja yksinkertaisella virilimuodolla negatiiviset oireet ovat havaittavissa varhaisesta iästä alkaen, poikissa ja tytöissä havaitaan liiallista maskuliinisuutta.

Patologian ei-klassisen muodon ominaispiirre on sukupuolielinten rakenteen muutosten puuttuminen, keho syntetisoi kortikosteroidien riittämättömän määrän.

Hormonien puutteen tulos on polycystinen munasarja, maltilliset hirsutismin ilmentymät, lisääntymistoiminnan loukkaaminen.

11-hydroksylaasin puutteen vuoksi valtimon hypertensio kehittyy deoksikortikosteronin kertymisen taustalla, maskulinisaation merkkejä ja virilisaatiota esiintyy.

Diagnoosi ja hoito

Kun vastasyntyneellä on sukupuolielinten epänormaali rakenne, lääkärit suorittavat laboratoriokokeita seksikromatiinin määrittämiseksi. On tärkeää tutkia karyotyyppiä.

VDKN: n merkkiaine on 17-OH-progesteroni. Adrenogeeni-oireyhtymän avulla hormonin taso ylittää normin useita kertoja. Tutkimus antaa suurta tietoa lapsen elämän toisesta tai viidennestä päivästä.

Analyysit osoittavat usein alhaista natriumin, kaliumin ja kloorin määrää.

Suolojen menetykset häiritsevät veden elektrolyyttitasapainoa, aiheuttavat lihasheikkoutta, sydänlihaksen häiriöitä, kouristuksia ja lisääntynyttä painetta.

On tärkeää erottaa VDKN: stä todellinen ja väärä mies hermaphroditismi. Tätä tarkoitusta varten määrätään kariotyping ja 17-OH-progesteronin määrä veressä. Jos hyperkalemia on lisäksi, lääkärit epäilevät pylorisen stenoosin kehittymistä.

Therapy VDKN

Entsyymituotannon puute on perinnöllinen patologia, prosessien vaikutusta on mahdotonta. Tästä syystä jokainen elämä edellyttää hoitoa, jonka tarkoituksena on ylläpitää hormonihäiriöitä, mikäli epäonnistuminen lisämunuaisten toiminnassa ei ole.

  • joka on yksinkertainen virile ja suolaa menettävän perinnöllisen patologian muoto, hydrokortisoni tai prednisoloni on määrätty päivittäin. Päiväpäivä on rikki tiettyä tapaa: kolmannes - aamulla, kaksi kolmasosaa annoksesta - ennen nukkumaanmenoa. Tablettien optimaalinen ottaminen mahdollistaa ACTH: n maksimaalisen tukahduttamisen;
  • Mineraokortikoidi Fludrokortiini on tehokas lääke lisämunuaisen vajaatoiminnan hoitoon. Koostumus määrätään synnynnäisen patologian suolamuodossa;
  • ei-klassisella muodossa, endokrinologi suosittelee terapiaa aknen ja aknen ja hiustenlähtöön pääsyn estämiseksi: antiandrogenin käyttö oraalisiin ehkäisyvälineisiin. Kuukautiskierron toimintahäiriöissä lisääntymistoiminnan loukkaaminen edellyttää hormonaalisen taustan korjaamista. ACTH: n tason alentamiseksi kortikosteroideja määrätään: prednisoloni tai deksametasoni. Sukupuolisten potilaiden hoitoa geneettisen patologian klassisen muodon kanssa ei suoriteta;
  • hirsutismi (ylimääräinen hius) suorittaa epilointia moderneilla menetelmillä riippuen hiusten kasvualueesta;
  • kirurginen korjaus poikien ja tyttöjen kanssa dvkn - itse asiassa se on muovi sukupuolielimet - menetelmä, jonka avulla voit säätää erilaisia ​​vikoja. Kirurginen hoito suoritetaan sekä klitoriksen lisääntyessä että sukupuolielinten täydellisellä maskuliinilla neljän ja kuuden vuoden iässä.

Vaikka muotojen kehittämistä solteryayuschey VDKN nainen voi kuljettaa ja synnyttää terve vauva, antoivat hyvin ajoitetun hormonaalista korjauksen yhteydessä leikkaus poistaa sukupuolielinten epämuodostumia.

Hypo-aldicisyyden syistä, oireista ja diagnoosista on täällä.

näkymät

VDKN-lapsella on useita asiantuntijoita: endokrinologi, terapeutti, psykologi. On tärkeää vähentää lisämunuaisen vajaatoiminnan kriisien riskiä: lääkärin määräämien ohjeiden mukaan glukokortikosteroidien lisääntynyt annos.

Hormonien optimaalisen annoksen valinnassa on mahdollista estää kuvion maskuliinisuus naaraspuolisissa kasvoissa ja lyhyessä korkeudessa miehillä. Psykososiaalisen sopeutumisen ongelmat edellyttävät paitsi lääkehoitoa myös koulutusta psykologin kanssa.

Myöhäinen diagnoosi johtaa vakaviin sairauksiin sukupuolielinten rakenteessa. Kirurginen hoito (plastiikkakirurgia sukupuolielimissä) korjaa puutteet.

Synnynnäisen adrenokourtitulehduksen havaitseminen vaatii huomiota lapsen terveyteen ja kehitykseen. Varhainen diagnoosi on avain aikataulun hoitoon hormonaalisten häiriöiden korjaamiseksi, mikä poistaa liiallisen maskulinisaation merkkejä. Oikean hoidon avulla riski lisääntymisterveyteen liittyvien ongelmien vähenemisestä on vaikeaa, hirsutismin ja aknen vakava muoto esiintyy harvemmin.

Vcc ei-klassinen muoto

Lisäkilpirauhaset ovat parittuja endokriinisiä elimiä, jotka sijaitsevat kunkin munuaisen ylempään napaan, jaetaan aivojen osaan ja aivokuoriin. Tämä jakautuminen johtuu erityyppisistä soluista näillä vyöhykkeillä, erittävistä ja erilaisista hormoneista.

VDKN (synnynnäinen lisämunuaisen liikakasvu) - ryhmä sairauksia, jotka aiheutuvat geenin mutaatio vastaa synteesin vaikuttavien entsyymien muodostumista hormonien lisämunuaisen kuoren, kortisolin prioriteetti.

Ja NFVDKN tunnettu epätäydellinen rikkominen 21-hydroksylaasin, jolloin muodostumista lopputuotteen - kortisolin, niin alussa elämän ei ole taudin kliinisiä oireita taudin. Keho pyrkii korvaamaan osittaisen osittaisen entsyymin hajoamisen johtuen siitä, että se kuormittaa enemmän. Tämän seurauksena saavuttanut normaalin kortisolin, viittaus olemassa olevaan rikkominen on ylimäärä välituotetta hormoni, joka myöhemmin etenee androgeenien, joka voi edistää ulkonäön hyperandrogenismi oireiden akne, hirsutismi, kuukautiskierron häiriöt ja sen seurauksena, ensisijainen / toissijainen hedelmättömyys, keskenmeno. Siksi naisella on samanlainen ongelma hormonaalisen säätelyn ja raskauden aikana.

Congenitaalinen adrenokortikaalinen toimintahäiriö (PDCN)

VDKN (adrenal cortexin synnynnäinen toimintahäiriö) ei ole yksi tauti vaan koko perinnöllisten sairauksien ryhmä. Taudin, joka liittyy lisämunuaisen kuoren hormonien synteesiä, nimeltään VDKN. Hei, rakas lukija. Olet blogissa "Hormonit ovat normaaleja!". Nimeni on Dilara Lebedeva, olen tämän blogin kirjoittaja. Lue minulle "Tietoja kirjoittajasta" -sivulta saadaksesi tietää minulle paremmin.

VDKN periytyy autosomaalisella recessiivisella tyypillä, ts. Tauti ilmenee yhtä usein sekä pojilla että tytöillä. Adrenogenitaalin oireyhtymä, lisämunuaisen aivokuoren hyperplasia - kaikki VDKN: n synonyymejä.

Lisämunuaisen korteksin (kortikosteroidien), mukaan lukien kortisoli, aldosteroni ja androgeenit, syntetisoidaan lukuisia entsyymejä. Jokin niistä geneettinen vika johtaa jonkinlaiseen sairauteen. Siksi synnynnäistä hyperplasiaa on monia eri muotoja, joista suurin osa ei ole yhteensopiva elämän kanssa. Niinpä vastasyntyneet tällaiset muodot kuolevat pian synnytyksen jälkeen.

90 prosentissa tapauksista lisämunuaisen aivokuoren synnynnäinen hyperplasia johtuu entsyymin 21-hydroksylaasin (P450c21) virheestä. Muut muodot ovat harvinaisia.

Tässä artikkelissa puhumme tämän lisämunuaisen aivokuoren synnynnäisen dysfunktion muodosta. Jäljellä olevista lomakkeista voit lukea artikkelissa "Harvinaiset synnynnäisen lisämunuaisen hyperplasian muodot".

VDKN: stä, joka aiheutui 21-hydroksylaasin puutteesta

Eri kansallisuuksien ihmisillä, tämän lisämunuaisen aivokuoren synnynnäisen toimintahäiriön esiintyvyys vaihtelee suuresti. Valkoisen rodun edustajissa 21-hydroksylaasin puutos ilmenee noin 1:14 000 vastasyntyneestä. Ashkenazi-juutalaisten määrä on huomattavasti korkeampi - jopa 19 prosenttia vastasyntyneistä. Alaskan Eskimosta löytyy 282 vastasyntynyttä.

Miten VDKN kehittyy?

Entsyymin geneettisen häiriön takia vain kortisolin ja aldosteronin synteesi vähenee, mikä aiheuttaa lisämunuaisen vajaatoimintaa. Vähentää hormonit ja lisämunuaisen kuoren johtaa kasvuun ACTH (aivolisäkkeen hormoni, joka säätelee lisämunuaisten). ACTH puolestaan ​​aiheuttaa lisämunuaisen hyperplasiaa ja lisää androgeenien synteesiä.

Koska 21-hydroksylaasi ei osallistu androgeenien synteesiin, näiden hormonien synteesiä ei ole, ja niiden synteesi paranee ACTH: lla. Androgeenien lisääntymisen seurauksena syntyy hyperandrogenismia, joka aiheuttaa muutoksia sukupuolielimissä ja hiusten kasvua ei-toivotuilla alueilla. Siksi aiemmin kutsutaan tätä tautia adrenogeeni-oireyhtymä. Suosittelen, että luet artikkelin "Onko hirsutismi aina naisia ​​patologiaa?", Jonka avulla on mahdollista arvioida hirsutismin astetta ja selvittää lisääntyneen karvapeitteen likimääräinen luonne.

Oireiden vakavuus voi olla erilainen. Tämä riippuu entsyymi-21-hydroksylaasin virheestä. Väärinkäytön vakavuudesta riippuen 3 VDKN: n muunnosta eristetään.

  1. Soltering lomake.
  2. Yksinkertainen viril muoto.
  3. Ei-klassinen muoto (post-puberteettinen).

Kustakin lomakkeesta yksityiskohtaisemmin.

Soltering lomake

Kun entsyymi 21-hydroksylaasi on täysin estynyt, VDKH: n suolaa menevä muoto kehittyy. Tällä lomakkeella hajotetaan sekä glukokortikoidien että mineralokortikoidien synteesi, jonka pääasialliset edustajat ovat vastaavasti kortisoli ja aldosteroni.

Kun aldosteronin pitoisuus laskee, natrium ja vesi menettää, joten tämä muoto on nimetty. Se on noin 75% kaikista synnynnäisen hyperplasian tapauksista, jotka liittyvät 21-hydroksylaasin puutteeseen. Näin ollen suolaa menettävä muoto on tämän taudin yleisimpiä muotoja.

VDKN: n klinikka-hoidossa on kaksi syndroomaa:

  1. Lisämunuaisen vajaatoiminta
  2. Ylimääräiset androgeenit

Lisämunuaisen aivokuoren synnynnäisen toimintahäiriön kehitys alkaa kohdunsisäisessä kehityksessä. Tämän taudin ilmenemismuodot ovat havaittavissa jopa lapsen syntymähetkellä.

Tytöt ilmestyvät seuraavasti:

Vastasyntyneen tyttö on löytänyt ns naaras androgynia, kuten on ylimäärin androgeenien sikiön kehitykselle.

Naisten hermaproditismi on, kun naispuolinen sukupuoli on genotyyppinen ja sukupuolielimet muodostetaan urospuolisen tyypin mukaan.

Tyttö VDKN hermaphroditism voi ilmetä eri tavoin: yksinkertainen laajentuminen klitoris fuusio häpyhuulten muodostaa psevdomoshonki penisoobraznym ja klitorista virtsaputken aukon. Sisäisten sukupuolielinten (emättimen, kohtu- ja munasarjojen) rakenne ja lisämunuaiset toiminta ovat aina normaaleja.

Pojat näyttävät seuraavasti:

Poikissa peniksen koon kasvu ja kivespussin hyperpigmentaatio (tumman värin kruunu).

Jos et aloittaa hoitoa, taudin nopea eteneminen jatkuu. Luun kasvualueet suljetaan nopeasti ja potilaat pysyvät tukkeina. Tytöillä ei ole kuukautisia ylimääräisten androgeenien vaikutuksen alaisena.

Lisämunuaisen vajaatoiminta johtuu kortisolin ja aldosteronin synteesin vähenemisestä. Vakavuuden oireet alkavat näkyä jo 2-3 viikon sisällä lapsen elämästä.

Vastasyntyneen lisämunuaisen vajaatoiminta tulee hidas imeminen, oksentelu, kuivuminen, vähentynyt liikkuvuus tärkeä oire - kasvu hyperpigmentaatio (tummuminen iho). Lisätietoa lisämunuaisen vajaatoiminnan ilmaisuista löytyy artikkelista "Adrenal insufficiency".

Yksinkertainen virilimuoto

21-hydroksylaasin entsyymin kohtuullisella säilytyksellä lisämunuaisen vajaatoiminta ei kehity. Mutta sama androgeenien ylimääräinen ylitys pysyy samana, mikä aiheuttaa muutoksia ulkoisissa sukupuolielimissä, kuten suolaa menettäessä.

Ei-klassinen muoto (post-puberteettinen)

Kun entsyymin geneettinen vajaus on merkityksetön, kortisolin ja aldosteronin väheneminen on kohtalainen. Siksi ACTH kohoaa hieman, mikä puolestaan ​​ei merkittävästi lisää androgeenien synteesiä.

Siksi PDCN: n ei-klassisessa muodossa lisämunuaisen vajaatoiminta ei kehittyisi eikä ulkoisten sukupuolielinten rakenteessa ole syntymätaudit syntymähetkellä.

Patologian paljasti kun nainen alkaa testata hedelmättömyys ja kuukautiskierron häiriöt - 50%: ssa tapauksista, noin hirsutismi (lisääntynyt karvoitus) - 82%: ssa tapauksista, akne (akne) - 25%: ssa tapauksista.

Mutta joskus jotkut kliiniset oireet tai lisääntymistoiminnan väheneminen voivat olla kokonaan poissa, toisin sanoen on geneettinen vika, mutta se ei ole niin voimakas, että se ei aiheuta merkittäviä terveysongelmia.

Synnynnäisen lisämunuaiskuoren toimintahäiriön diagnosointi

Saarto synteesin kortisolin ja aldosteronin synteesi kasvaa ei vain androgeenit, mutta niiden esiasteet, eli. K. korkeampi ACTH (aivolisäkkeen hormonin vaikuttaa lisämunuaisten) tarjoaa edelleen parannettu stimulaatio lisämunuaisen kuoren.

Päämerkki PDCN, joka aiheutuu 21-hydroksylaasin puutteesta, on kortisoli- 17-hydroksiprogesteronia (17-OHPg). Veren 17-OHPg: n normi on jopa 6 nmol / l.

Jos 17-OHPg-taso on enemmän 30 nmol / l, tämä vahvistaa, että 21-hydroksylaasin entsyymi on puutteellinen. Potilailla, joilla on klassisia VADC-muotoja, taso 17-OHPg on suurempi kuin 45 nmol / l.

Jos 17-OHPg-tasolle on raja-arvo (6-30 nmol / L), on suositeltavaa 24 tunnin kokeilu Sinaktenilla (ACTH).

Näyte suoritetaan seuraavasti. 17-OHPg: n perustason määrittämisen jälkeen injektoidaan 1 mg synaktena-depot lihakseen, sitten 17-OHPg: n toistuminen 24 tunnin kuluttua. Jos 17-OHPg-taso ei ylitä 30 nmol / l, tämä diagnoosi voidaan sulkea pois.

Mutta viime aikoina on otettu joitain ongelmia otoksen takia huumeiden puutteen takia, joten kaikki kyseenalaisiin tuloksiin saaneilla potilailla tehdään geneettinen testi mutaatioiden esiintymiselle CYP21-geenissä.

17-OHPg: n parannuksen lisäksi tämän VDKN: n muotoon on tunnusomaista androgeenin lisäys: dehydroepiandrostenedioni-sulfaatti (DEA-C) ja androstenedioni.

Ja soltering muoto on ominaista lisääntynyt plasman reniiniaktiivisuus, mikä heijastaa aldosteronin puutetta. Lisäksi klassisilla muodoilla ACTH: n tasoa lisätään.

Jos se on luontainen sairaus, miten sitä voidaan havaita vastasyntyneissä? Tätä tarkoitusta varten vastasyntyneiden seulonta tapahtuu maassamme sekä kehittyneissä maissa. Se koostuu verinäytteiden vastaanottamisesta vastasyntyneen kantajalta päivinä 4-5 ja tämän patologian päämerkin määrittämiseksi, ts. 17 ONRg, kuten synnynnäisen kilpirauhasen vajaatoiminnan, fenyyliketonurin ja muiden synnynnäisten sairauksien havaitsemisessa.

VDKN: n hoito

Ensinnäkin haluan sanoa, että tämän patologian hoito on elinikäistä lääkkeiden saantia, koska entsyymien puute on geneettinen eikä sillä ole mahdollisuutta vaikuttaa siihen.

Suolamuodossa ja yksinkertaisessa virilimuodossa lisämunuaisen vajaatoiminnan hoitoon lapsille on määrätty hydrokortisoni tableteissa päivittäisessä annoksessa 15-20 mg ruumiinpinnan neliömetrillä tai prednisolonilla - 5 mg kehon pinnan neliömetrillä. Annostelut hajotetaan niin, että vastaanotto on 1/3 aamulla ja 2/3 yöllä ACTH: n maksimaalisen tukahduttamisen vuoksi.

Myös, kun suolamuoto lisätään fludrokortisonin (mineralokortikoidi) annoksella 50-200 mg / vrk.

Kun naista diagnosoidaan myöhästyneesti ja sukupuolielimet ovat jo kehittyneet urospuolisella tyypillä, leikkaus saattaa olla tarpeen ulkoisen sukupuolielimen plastiseksi.

Ei-toivottujen hiusten poisto tapahtuu useilla hiustenpoisto-menetelmillä.

Epälineaalinen muoto hoidetaan, kun esiintyy huomattavia kliinisiä ilmenemismuotoja kosmeettisten viko- jen (lisääntynyt hiustenlähtö tai akne) muodossa sekä lisääntymistoiminnan vähenemisenä.

Tällä lomakkeella määrätään 0,25-0,5 mg dexametasonia tai 2,5-5 mg prednisonia / yö, mikä estää ACTH: n tuoton aivolisäkkeellä. Myös akne ja hirsutismi ovat hyvin hoidettavissa naisilla antiandrogeeneilla, kuten esimerkiksi ciproteronilla, joka on osa suun kautta otettavia ehkäisyvälineitä, esimerkiksi Diane-35.

Ihmisillä 21-hydroksylaasin epäsäännöllinen puutosmuoto ei tarvitse hoitoa.

näkymät

Ennustaminen täysin riippuvainen diagnosoida ajoissa, mikä estää ilmaistu häiriöitä rakennetta ulkoisten sukuelinten tytöillä. On myös tärkeää riittävyyttä hoidon eli. E. Jos huumeannoksen on riittämätöntä tai merkkejä yliannostukseen, suurin osa potilaista edelleen kitukasvuinen ja naiset ovat masculinized lukuja.

Kaikki tämä johtaa psykososiaalisen sopeutumisen rikkomiseen. Mutta asianmukaisella hoidolla, jopa naisilla, joilla on suolaa menettävä muoto, normaali hyökkäys ja raskaus ovat mahdollisia.

Lämpöä ja hoitoa endokrinologi Dilyara Lebedeva

Lisämunuaisen aivokuoren synnynnäinen toimintahäiriö

RCRC (Kazakstanin tasavallan terveysministeriön terveysministeriön terveysministeriö)
Versio: Kazakstanin tasavallan terveysministeriön kliiniset protokollat ​​- 2017

Yleistä tietoa

Lyhyt kuvaus

luokitus

· Yksinkertainen virilimuoto (BW 51);
· Suolaa menettävän virilointimuoto (BW 47);
· Viivästynyt virilainen (ei-klassinen, myöhäinen) muoto (BW 14);
Hypertoninen muoto.

diagnostiikka

MENETELMÄT, MENETELMÄT JA DIAGNOSTAISET MENETTELYT

CT on suolaa menettävä muoto, PV on yksinkertainen virilimuoto, NK on ei-klassinen muoto.

Differentiaalinen diagnoosi

Hoito (poliklinikka)

Hoito (sairaalahoito)

Hoito Turkissa

Turkin parhaat klinikat ja lääkärit!

Turkkilaisten klinikoiden verkosto "ACIBADEM" ("Agibadem"). P Täysi potilastuki: siirto, majoitus, tulkkipalvelut.

Edustusto RK: ​​ssä: + 7 778 638 22 00

Hoito Turkissa

ACIBADEM: Turkin parhaat klinikat ja lääkärit!

Klinikoiden verkosto "ACIBADEM" ("Agibadem") - on 21 klinikkaa 4 maassa. Uusimmat laitteet ja uusimmat hoitomenetelmät. Tarjoamme täysin potilaita Kazakstanista: siirto, majoitus, asiakirjojen kääntäminen ja tulkkipalvelut.

Edustusto RK: ​​ssa: Almaty, Kabanbai Batyr 96, +7 778 638 22,00

Hanki kuuleminen. Hoito Turkissa

sairaalahoitoa

Rutiininomainen sairaalahoito:
· Ulkoisen sukupuolielinten muovin tarve.

Lisämunuaisen aivokuoren synnynnäinen toimintahäiriö

Termi VDKN yhdistää useita perinnöllisiä sairauksia, jotka liittyvät hormonaalisen taustan ja fyysisen kehityksen toimintahäiriöihin. Synnynnäinen patologia - lisämunuaisen aivokuoren toimintahäiriö aiheuttaa hormonien tuottamisesta vastuussa olevia entsyymejä. On olemassa erilaisia ​​ilmentymiä tämän rikkomuksen, jotkut niistä ovat hengenvaarallisia, kun taas toiset vain vähentää mukavuutta. Jos diagnoosi on tehty oikein ja hormonihoito otetaan käyttöön ajoissa, tauti ei vaikuta seksuaalisten ominaisuuksien kasvuun ja muodostumiseen.

oireet

Koska lapsi syntyy tämän patologian avulla, useimmissa tapauksissa se voidaan havaita välittömästi syntymän jälkeen. Ylimääräiset steroidihormonit androgeenit aiheuttavat miehen tyypin kehittymistä. Lisämunuaisen aivokuoren toimintahäiriöiden merkit ovat hermaproditismin oireita tytöissä, he ovat syntyneet väärällä miesten sukupuolielimillä. Tämä ei aina näy selkeästi, joskus patologia ilmenee lievästä lievää kasvua, kun taas sisäelimet kehittyvät ilman patologioita.

Lapsuudessa olevissa uroksissa lisääntynyt elimistö lisääntyy, kivespussin tumma väri. Joskus vastasyntyneelle ei tunnisteta oikein sukupuolta, ja patologia havaitaan vasta useiden vuosien kuluttua. Jos tautia ei oteta huomioon, alkuvaiheessa lisämunun toimintahäiriö ilmenee nopeasti kasvussa, hiuksia on rintakehässä, vatsaan. Potilas voi tuntea seksuaalisen kiihottumisen varhaisesta iästä lähtien.

Adolescenssissa adrenal cortexin synnynnäinen toimintahäiriö pysähtyy osseo-järjestelmän kehittymisen aikana, henkilö lakkaa kasvamasta. Lapsettomuus voi kehittyä, naisilla ei ole kuukautisia, kohdussa on alikehittyneitä, pienikokoisia munasarjoja kystillä. Väärät mittasuhteet runko-leveä hartiat, kapeat lonkat, teini-ikäiset tytöt eivät kehitä tavallisesti rintarauhasia. Fysiologisten ongelmien lisäksi potilailla on usein ongelmia sosiaalisen sopeutumisen kanssa

Syyt ja taudin kehittymisen järjestys

Perinnöllinen sairaus lapsilla riippuu monista tekijöistä, joissakin etnisissä ryhmissä lisämunuaisen aivokuoren synnynnäinen toimintahäiriö on yleisempi. Aivokuoren geenimutaatioiden seurauksena hormonit alkavat kehittyä väärin. Haittavaikutuksena, lisämunuaisen vajaatoiminta kehittyy, entsyymien synteesi parihierkoilla tukahdutetaan.

Tällaiset muutokset elimistössä johtavat aivolisäkkeen tuottamaan ACTH: n ylimäärään. Se aiheuttaa koiran lisämunuaisten lisääntymistä ja lisääntynyttä mieshormonia - androgeenit.

Glukokortikoidien puute aiheuttaa glukoosin maksan tuotannon riittämättömyyttä. Tämän yhdisteen puute johtaa heikkouteen, motorisen aktiivisuuden vähenemiseen, lihasten atrofian kehittymiseen. Tämän seurauksena insuliini nousee, hypoglykemia alkaa. Aldosteronin väheneminen ilmenee seuraavasti: kalium korvaa natriumin, ylimääräinen alkalimetalli ja toinen puute. Potilaan paine laskee johtuen nesteen puutteesta kehossa.

Patologian kehittyminen johtaa verenpaineen laskuun, mikä lisää katekoliamiinipulaa. Alusten tila heikkenee, kehäastian verenkierto häiriintyy. Sisäelimillä ei ole riittävästi ravintoa, heidän työnsä häiriintyy. Haimassa trypsiiniä ei syntetisoida, suolahapon tuotanto mahassa vähenee. Ruoansulatuskanavan toimintahäiriöiden yhteydessä esiintyy usein pahoinvointia, ruoka ei hajota ja ruokahalu menetetään.

Sukupuolihormonien perustana on kolesteroli, ja niiden puute johtaa hedelmättömyyden kehittymiseen. Siksi potilailla on ongelmia konseptissa, ja syntynyt lapsi VDKN voidaan periä. Hormonipuutosvaurioiden minimoimiseksi CNS tuottaa kortikotropiinia suurissa määrissä. Myöhemmin aktivoidaan melanosyyttejä, jotka aiheuttavat ihon tummumista.

Soltering lomake

Ominainen piirre on entsyymi-21-hydroksylaasin täydellinen esto. Aldosteronin ja kortisolin tuotanto häiriintyy. Kun aldosteroni alennetaan VDKN: ssä, vesi yhdessä natriumin kanssa erittyy kehosta. Luodun patologian soltering-muoto ilmenee elämän ensimmäisistä päivistä, potilailla on lisämunuaisen vajaatoiminta ja lisääntynyt androgeenipitoisuus. Lyhytaikaisen hoidon puuttuessa tappava lopputulos on mahdollinen.

Ulkopuolinen sukupuolielinten sukupuoli on samanlainen ulkonäöltään kuin maskuliininen. Kahden vuoden ikäiset pojat ovat lihaksikas, kasvillisuus näkyy nivusessa. Tilan heikkeneminen alkaa 5 päivää syntymän jälkeen:

  • On oksentelua;
  • Lapsesta tulee hidas, haluttomia ottamaan rinta;
  • Lapsi on hyvin ohut.

Yksinkertainen virilimuoto

Viral VDKN: llä on pienempi vaara kuin soltering, koska 21-hydroksylaasin tuotanto vähenee, mutta se ei lopu kokonaan. Tämä patologia on harvinaisempaa ja esiintyy ilman lisämunuaisen vajaatoiminnan kehittymistä. Kuten suolaa menettävän muodon, se johtaa häiriöön ulkoisen sukupuolielinten kehityksessä, joka alkaa kahdeksannen viikon aikana kohdunsisäisestä kehityksestä. Mutta veden ja suolan tasapainon poikkeamia ei havaita.

Ei-klassinen muoto

Vähentää aldosteronia ja kortisolia, mutta indikaattorit eivät saavuta kriittistä tasoa. Lievästi lisää adrenokortikotrooppisen hormonin sisältöä. Siksi nuorissa lapsissa sukupuolielimet kehittyvät ilman epänormaaleja, lisämunuaisen vajaatoimintaa ei ole havaittu. Naisilla on mahdollista havaita lisämunuaisairauksia murrosikäisten virilisaation merkkien ilmestymisen jälkeen. Tyypillisesti potilaat viittaavat lääkäriin, jolla on valituksia liiallisesta hiusten menetyksestä, kuukautiskierron toimintahäiriöistä tai hedelmättömyydestä. On aikoja, jolloin henkilö elää patologialla koko elämänsä ajan eikä huomaa mitään epämukavuutta.

Nykyaikaiset diagnostiset menetelmät

Ennen potilaan lähettämistä diagnoosiin lääkärin on kuunneltava hänen valituksiaan ja tehtävä täydellinen kuva taudista. VDKN: n diagnosoimiseksi kehittyneissä taloudellisissa maissa käytetään vastasyntyneitä seulontaa. 4-5 päivää syntymän jälkeen vauva otetaan verikokeella. Tämän häiriön merkkinä toimii 17-hydroksiprogesteroni. Terveillä henkilöillä tehtävien laboratoriotutkimusten tulokset eivät saa ylittää 6 nmol / l.

Tunnistetaan hammaslääkärin ultraäänitutkimus, joka mahdollistaa luullisen järjestelmän luonteen selvittämisen synnynnäisessä muodossa. Tutkimukset osoittavat, että potilailla, joilla on kohonnut verensokeri, on puute steroidihormoneista. Melko usein patologian esiintymistä arvioidaan veren ja virtsatestien suorittamisen jälkeen, jotka eivät ole yhtä kalliita kuin geneettiset tutkimukset. Suolahävikillä tarkoitetaan lisääntynyttä reniinin määrää sekä natriumin vapautumista virtsan mukana.

VDKN: n hoito

Paranna sairautta täysin mahdottomaksi, mutta mikä tahansa hormonaalinen häiriö, lisämunuaiset, joilla on vakavia oireita, tarvitsevat lääkitystä. Säädä hoito, jos lääkäri voi valita oikein lääkkeen. Annos voi myös laskea vain lääkäri. Hormonaalisen taudin palauttamiseksi ottakaa hormonaaliset lääkkeet, jotka sisältävät:

  • hydrokortisonia;
  • deksametasoni;
  • Fludkortizon.

Kun kliininen kuva on tehty, potilaan on noudatettava tiukasti lääkärin suosituksia. Pakolliset edellytykset parannusten ilmenemiselle - terveellisen elämäntavan ja ruokavalion ylläpitäminen. Jos lääkkeitä ei pilkoteta maha-suolikanavan kautta tai tauti on vaikeaa, suonensisäistä tai lihaksensisäistä lääkitystä tarvitaan. On tärkeää noudattaa määrättyä lääkitysannosta ja lopeta niiden ottaminen.

Jos tyttö on väärin muodostanut sukuelimiä, saattaa olla tarpeen suorittaa plastiikkakirurgia. Jos haluat päästä eroon akne ja hiukset haitallisiksi paikoissa, on määrätty suun kautta otettaville ehkäisyvälineille. Myös päästä eroon lisääntyneestä hiustenlähtöön laserhiusten poiston jälkeen. Jos potilas kokee stressiä tai kärsii heikkouden tunteista, hän tarvitsee vierailun psykologille.

ennaltaehkäisy

Ainoa tapa suojella tautia vastaan ​​on kokeilla lääketieteellisessä laitoksessa ennen lapsen syntymistä. Lääkäri laatii kartan vanhempien lisääntymisterveydestä, mikä auttaa määrittämään lapsen todennäköisyys mutaatioilla. Usein patologiat ilmenevät vain, jos äiti ja isä ovat mutatoidun geenin kantajia. Luonnollisesti liikenteenharjoittajat eivät välttämättä tiedä, että heillä on ongelmia genetiikan kanssa.

Neuvottelun jälkeen lääkärit testaavat. Normaalit indikaattorit viittaavat siihen, että pari voi olla terve vauva. Jos VDKN: tä esiintyy vain yhdessä puolisoista, vauvan geeniä ei ehkä lähetetä. On erityisen tärkeää suorittaa tällaisia ​​tutkimuksia naisille, jotka ovat saaneet keskenmenoja. Näin lääkäri pystyy valitsemaan lääkkeitä, joiden vastaanottaminen mahdollistaa jopa sellaisten potilaiden, joilla on paljastuneita patologioita, joilla on lapsia.

Ruokavalio potilaille, joilla on VDKN

Koska sukupuolihormonien kehittyminen vaikuttaa kolesteroliin, on tärkeää sisällyttää ruokaan, joka on tyydyttynyt tämän laimennetun yhdisteen kanssa. Se löytyy eläinperäisistä elintarvikkeista, joten on erittäin epätoivottavaa noudattaa kasvissyöjä ruokavaliota. Suolamuotoisilla potilailla ei tarvita ainoastaan ​​eläinrasvoja vaan myös suolapitoisia elintarvikkeita. On tärkeää kuluttaa riittävä määrä nestettä, mutta et halua juoda kahvia ja teetä. Etu tuo tuoreita vihanneksia ja hedelmiä, jotka on sisällytettävä joka päivä valikossa.

näkymät

Aikaisempi hoito aloitetaan, sitä paremmat mahdollisuudet parannetaan. Suolamuodossa on kuitenkin suuri kuolleisuus lapsilla. Ruokahaluttomuus ja lihaskudoksen rappeutuminen voivat aiheuttaa ruokahaluttomuutta. Virustyypin tapauksessa ennuste on positiivinen, mutta usein naispotilaat tarvitsevat kirurgisia toimenpiteitä. Identifioimalla androgenitaalista oireyhtymää, henkilöä on seurattava koko elämänsä ajan.

Terveyden seurannassa potilailla oireet ilmenevät paljon vähemmän. Jos käytät säännöllisesti hormonaalista lääkettä, lapsuudesta lähtien luut kehittyvät normaaliksi. Potilas ei ole lyhyt, hänellä on luku ilman mittasuhteiden vääristymistä. Terveen lapsen on mahdollista synnyttää ja synnyttää.

Kuinka raskaus esiintyy lisämunuaisen aivokuoren toimintahäiriössä

Kaukana aina lisämunuaisen aivokuoren toimintahäiriö naisilla johtaa lapsettomuuteen. On monia tapauksia, joissa potilaat voivat tulla raskaaksi jopa ilman hormonaalisia lääkkeitä. Androgeenit osallistuvat estrogeenin synteesiin, mutta jos tämä prosessi kulkee häiriöillä, havaitaan heikko ovulaatio tai se ei käynnisty ollenkaan. Kohdun limakalvon sisempi osa syklin alkupuoliskolla ei kypsä tarpeeksi ja lopulta sitä ei ole valmis lapselle. Tämän seurauksena sikiö ei voi saada jalansijaa, tai keskenmenon uhka lisääntyy.

Siksi nimittäminen huumeita, jotka estävät synteesi androgeenit, antaa tuloksia vain siinä tapauksessa, lausutaan VDKN. Usein potilaita on määrätty suun kautta otettaville ehkäisyvälineille tai OK antiandrogeenisilla vaikutuksilla. Raskauden alkamisen jälkeen mahdolliset äidit ovat vasta-aiheet otettaessa metyyliprednisolonia ja dexamethasonia, koska nämä lääkkeet voivat aiheuttaa keskenmenon.

VDKN, joka aiheutui 21 hydroksylaasien virheestä

Entsyymin 21 hydroksylaasi 17a-hydropsiprogesteronin vaikutuksesta vaikuttaa 11-deoksikortisoliin ja progesteroniin 11-deoksikortikosteroniin. Lisäksi tuloksena olevat yhdisteet muodostavat aldosteronin ja kortisolin hormonit. Synnynnäinen oireyhtymä kehittyy entsymaattisten häiriöiden taustalla, jotka osaltaan vähentävät näiden hormonien pitoisuutta. Tuloksena on androsteronin lisääntynyt synteesi, joka aiheuttaa androgeenisointia.

Jos on merkkejä VDKN: stä, ota yhteyttä endokrinologiin, joka tekee täydellisen kliinisen kuvan ja antaa viittauksen testeihin. Vain laboratoriokokeiden tulosten perusteella lääkäri voi tehdä tarkan diagnoosin ja määrätä hoidon. Itsehoito voi tässä tapauksessa vain vahingoittaa, mutta potilas voi parantaa yleistä tilannetta, jos hän johtaa terveellistä elämäntapaa.

Synnynnäinen lisämunuaiskuoren toimintahäiriö aikuisilla

Synnynnäinen lisämunuaiskuoren toimintahäiriö aikuisilla

  • Venäjän Endokrinologien Liitto

Sisällysluettelo

Avainsanat

Congenitaalinen adrenokortikaalinen toimintahäiriö (PDCN)

Luettelo lyhenteistä

HLA-kompleksi? Ihmisen leukosyyttiantigeenit (ihmisen kudosyhteensopivuusgeenien järjestelmä)

VUSTUSTEN? Testasyntyneen lisämunuaiset kasvaimet (reseptirakenteet kiveksistä jäännöksestä

AG? Arteriainen verenpainetauti

ACTH? Adrenokortikotrooppinen hormoni

Pankkiautomaatti? Plasman Renin-aktiivisuus

VDKN? Lisämunuaisen aivokuoren synnynnäinen toimintahäiriö

GF VDKN? VDKN: n hypertoninen muoto

GIT? Ruoansulatuskanava

BMI? Kehon massaindeksi

COC? Yhdistetyt oraaliset ehkäisyvalmisteet

HDL-kolesteroli? Suuritiheyksiset lipoproteiinit

nVDKN? Synnynnäisen lisämunuaiskuoren toimintahäiriön ei-klassinen muoto

Kansalaisjärjestöt? Ulkopuoliset sukupuolielimet

IGT? Glukoosinsietokyvyn heikkeneminen

OGTT? Suun kautta otettu glukoosioleranssitesti

TC? Kokonaiskolesteroli

STO? Diabetes mellitus

Ehdot ja määritelmät

Sekvensointi - nukleotidien sekvenssin määrittäminen DNA-molekyylissä tai aminohappojen sekvenssi proteiinimolekyylissä.

yhdiste heterotsygotian - organismin tila, jossa samaa lokusta homologisissa kromosomeissa edustavat erilaiset mutantti-alleelit.

mutaatio - muutos perinnöllisissä rakenteissa (DNA, geeni, kromosomi, genomi):

• kehysvaihtelulla - mikä johtaa häiriöön koodaavan triplettien tavanomaisessa laskemisessa (DNA-molekyylilohkojen deleetioita tai insertioita, joiden koot eivät ole kolme emästä); yleensä johtaa proteiinin aminohapposekvenssin muutokseen;

• silmukoituminen - vaikuttaa silmukkakohtaan ja johtaa intronin virheelliseen poistoon tai poistamisesta RNA-molekyylistä informaatiomittaisesti merkittävä eksonisekvenssi;

Neonataalinen seulonta 17 OPG: lle - mahdollistaa 21-hydroksylaasin puutteen klassisen muodon diagnosoinnin. Seulontamisen toisessa vaiheessa (uudelleen testaus) on edullista määrittää monivaiheinen spektri tandem-massaspektrometrialla.

Venäjällä vastasyntyneiden seulonta 21-hydroksylaasin puute suoritettava järjestyksessä terveysministeriön Venäjän federaation välillä 22.03.2006 N 185. seulonta alkaa synnytysosastolle: jokainen vastasyntynyt kestää muutama tippa verta erityisellä testimuotti, joka on lähetettävä erikoistuneeseen laboratorioon tutkimuksessa. Kokoaikaisessa lapsessa verta otetaan tutkimukseen elämän 4. päivänä, ennenaikaisissa imeväisissä - 7-10 päivän elämässä. Eri kynnystasoja käytetään 17 OCG: ssä, riippuen syntymästä ruumiinpainosta, jotka määritetään jokaiselle laboratoriolle. Tietoa seulonnan positiivisesta tuloksesta ilmoitetaan poliklinikalle lapsen asuinpaikassa, jonka jälkeen toistetaan verinäytteenotto uudelleenkokeille.

Introitoplastika - vestibule-sisäänkäynnin emättimeen.

1. Lyhyt tiedot

1.1 Määritelmä

Congenitaalinen adrenokortikaalinen toimintahäiriö (PDCN) - on ryhmä peittyvästi periytyvä, joille on tunnusomaista vika yksi entsyymeistä tai kuljetuksen proteiinien synteesiin liittyvät kortisolin lisämunuaisen kuoressa.

1.2 Etiologia ja patogeneesi

VDKN: n minkä tahansa muotoisen kehityksen syy ovat geenien mutaatiot, jotka ovat vastuussa ortyymien biosynteesiin osallistuvien entsyymien tai kuljetusproteiinien synteesistä.

21-hydroksylaasin puutteen vuoksi johtuva VDKN johtuu geneettisen mutaation aiheuttamasta mutaatiosta CYP21 (CYP21A2, CYP21B), joka sijaitsee HLA-kompleksissa 6. kromosomin lyhytosassa (6p21.3). Suurin osa (75-80%) mutaatioista on pistemikrokonversiota geenin välillä CYP21 ja pseudogeenin homologinen siihen CYP21P (CYP21A1P, CYP21A), kun taas vain 20-25% on suuria mutaatioita - poistoja ja tuloksia, mikä johtaa vakavampiin VDKN-muotoihin. Lisäksi on satunnaisempia satunnaisia ​​mutaatioita.

Useimmissa tapauksissa 21-hydroksylaasipuutoksesta havaitaan fenotyyppi-genotyyppinen korrelaatio. Niinpä mutaatiot, joihin liittyy yli 5% entsyymiaktiivisuuden säilyttäminen, johtavat taudin epäsymmetriseen muotoon; suuria deleetioita ja silmukointimutaatioita, joissa entsyymin aktiivisuus alenee 0-2 prosenttiin - klassisiin muotoihin. On kuitenkin muistettava, että samat mutaatiot voivat johtaa erilaisiin fenotyyppisiin ilmentymiin (taulukko 1) [1,2,3,4]

Taulukko 1. CYP21-geenin yleisimpien mutaatioiden fenotyyppinen korrelaatio VAD: n eri muodoissa.

Soltering lomake

Viril muoto

Ei-klassinen muoto

Yhdisteen heterotsygoottisten mutaatioiden tapauksessa kliininen kuva määräytyy "helpommin" mutaation avulla. Toisin kuin lapsuuden, aikuiset hieman suurempi herkkyys mineraalikortikoidireseptoriin vuoksi nämä mutaatiot, että lapsi todennäköisemmin saatiin kliininen kuva ominaisuus solteryayuschey muodossa aikuiset voivat ilmetä yksinkertainen muoto virility (taulukko. 2).

Taulukko 2. Eri genotyyppien fenotyyppiset ilmentymät aikuispotilailla, joilla on 21-hydroksylaasin puute RF: ssä [4].

mutaatio

Taudin kliiniset oireet (%)

VDKH: n hypertoninen muoto kehittyy geenimutaatioiden takia CYP11B, paikallisesti 8 kromosomissa (8q21-q22). Ihmiskehossa on 2 entsyymin isoformia, joilla on 93% identtisyys. Ll-a-hydroksylaasin tyyppi 1 (CYP11V1) on tuotettu lisämunuaisen aivokuoren nipussa, on vastuussa kortisolin biosynteesistä ja ACTH säätelee negatiivisen palautteen mekanismilla. Tyypin 1 entsyymi-11-hydroksylaasin puute johtaa VDKN: n hypertonisten muotojen kehittymiseen. Yleisin mutaatio geenissä CYP11B1 ? R448H.

11a-hydroksylaasin (aldosteroni-syntetaasin) toisesta isoformista eristetty vika VDKN: ään ei sovelleta.

Rikkoo kortisolin synteesin puutoksesta johtuva entsyymin 21-hydroksylaasin johtaa siihen, että negatiivista palautetta ylimäärä ACTH stimuloi lisämunuaisen kuoren, joka aiheuttaa sen liikakasvu. Tässä tapauksessa, koska olemassa oleva entsymaattinen estää syötön steroidien kerääntyä kortisolin prekursori ja androgeenin polun, joka on estetty (kuvio 1). [1,2,4]

Kuva 1. PDCN: n patogeneesi johtuen 21-hydroksylaasin puutteesta.

GFVD: n kanssa patogeneesi on samanlainen kuin 21-hydroksylaasin puute. Tärkein ero on se, että GF-lohkossa on pienempi, kun taas deoksikortikosteronin (DOC) muuttaminen kortikosteroniksi häiriintyy. Se on MLC: n ylimäärää, jolla on mineralokortikoidivaikutus, pidetään tärkeimpänä syynä arteriopainon lisääntymiseen PDCN: n kanssa (kuvio 2). Siinä käsitellään myös MLC: n 18-hydroksi- ja 19-okso-metaboliitteja, joilla on myös mineraalikortikoidipitoisuuksia.

Kuva 2. PDCN: n patogeneesi johtuen 11a-hydroksylaasin puutteesta.

1.3 Epidemiologia

21-hydroksylaasi-puutteen klassisten muotojen esiintyvyys on 1: 10 000 - 1: 20 000 vastasyntynyttä maailmassa. Uudenvuotisen seulonnan mukaan Venäjän federaatiossa esiintyvyys on 1: 9500. Nonclassical VDKN yleisempi muoto -0,1-0,2%, ja joissakin eristetty etnisten ryhmien, tunnettu siitä, että suuri osa tiiviisti avioliitoista (esim., Ashkenazijuutalaisista), ilmaantuvuus voi olla jopa 12% [3].

Toiseksi on idiopaattinen muoto VDKN (GF VDKN) - puutos 11 - hydroksylaasin, joka löytyy kirjallisuudesta noin 1 100000 vastasyntyneille, ja joukossa juutalaiset Marokko - 1 5000-7000 vastasyntyneillä. Venäjällä VFD GF: n esiintyvyyttä ei ole tutkittu.

Jäljelle jäävät lomakkeet on kuvattu vain erillisinä kliinisin havainnoin, eikä niitä ole järjestelmällistetty kliinisten suositusten kehittämiseksi.

1.4 Koodaus ICD-10: ssä

Adrenogeeniset häiriöt (E25):

E25.0 - synnynnäiset adrenogeeniset häiriöt, jotka liittyvät entsyymipuutokseen;

E25.8 muut adrenogeeniset häiriöt;

E25.9 Määrittelemätön adrenerginen häiriö.

1.5 VDKN: n luokitus

Tällä hetkellä kuvataan 7 VDKN: n muotoa:

  • lisämunuaisen aivokuoren lipoidiperpleksi (StAR-proterinipuutos);
  • 20,22-desmolaasin puutos;
  • 17p-hydroksylaasin / 17,20-lyaasin puute;
  • 3p-hydroksisteroididehydrogenaasin puute;
  • 21-hydroksylaasin puutos;
  • 11a-hydroksylaasin puute;
  • oksidoreduktaasin puute.

Yleisin PDCN-muoto, joka esiintyy yli 90 prosentissa tapauksista, johtuu entsyymin 21-hydroksylaasin puutteesta. Vastaavasti 21D-hydroksylaasin puutteesta johtuva VDKN on jaettu ei-klassisiin ja klassisiin (virile- ja suolaa menettäviin) muotoihin.

2. Diagnostiikka

2.1 Valitukset ja anamneesi

Potilaiden valitukset määräytyvät 21-hydroksylaasin puutteen kliinisen kuvan perusteella. Se koostuu kahdesta pääkomponentista: lisämunuaisen vajaatoiminnasta, joka johtuu kortisolin ja aldosteronin synteesin puutteesta ja hyperandrogenismista, joka johtuu lukitsemattomien sukupuolisteroidien liiallisesta tuotannosta. Riippuen 21-hydroksylaasin entsyymin aktiivisuuden säilyttämisasteesta, eristetään kaksi VDKN: n klassista muotoa: suolaus ja viril.

Suolamuodossa on sekä mineralokortikoidien että glukokortikoidien puute. Lisäksi puute jälkimmäisen, ilman korvaus johtaa kehitystä tappava tila - solteryayuschego aiheuttama kriisi pelkistämällä natrium- takaisinimeytymistä munuaistiehyeissä, alentunut verimäärä, verenpaine, kehitys ilmaistuna nestehukka. Vaikein solteryayuschie kriisejä esiintyy lapsuudessa ja niiden tiheys pienenee iän myötä, mutta stressaavissa tilanteissa, kuten toimintojen, trauma, keskeyttävien sairauksien, ne voivat vaikeuttaa taudinkulku aikuisilla.

Kun virilnoe muoto havaitaan vain puute kortisolin, joka hoitamattomana ilmenee lihasheikkous, väsymys, ihon tummumista keskellä hyperandrogenismista oireita.

2.2 Fyysinen tarkastelu

Merkkejä hyperandrogenismi naisilla klassinen muotoja 21-hydroksylaasin puute on yleensä lausutaan ilman hoitoa on esitetty virilisaatiota ulkoisten sukuelinten, amenorrea, vaikea hiustenlähtö ja hirsutismi. PDCN: n diagnosoimattomissa tapauksissa naaras-karyotyyppisillä potilailla on miespuolinen fenotyyppi. Miehillä lisämunuaisen hyperandrogenismin merkkejä on vähemmän ilmeistä kuin lapsuudessa, akne ja hedelmättömyys voivat johtua heistä.

Usein potilailla on vähäinen lopullinen kasvu, joka saattaa olla seurausta sekä riittämättömistä (johtuen ylimääräisistä androgeeneista) että liiallisesta (koska ylimääräinen glukokortikoidihoito) hoito lapsena.

VDKN: n ei-klassisen muodon mukana ei ole merkkejä lisämunuaisen vajaatoiminnasta ja ilmenee melko myöhään - tavallisesti puberteettisen iän jälkeen. Miehillä tämä tauti ei ole koskaan diagnosoitu eikä vaadi hoitoa johtuen ominaispiirteiden puuttumisesta. Naisilla on merkkejä kohtuullisesta hyperandrogenismista: akne, hirsutismi, hiustenlähtö; usein on kuukautiskierron, hedelmättömyyden ja keskenmenon loukkaus.

Potilailla, joilla on alijäämäinen 11? Hydroksylaasi sekä klo virilnoe muodossa 21-hydroksylaasin, kehittää kliinisiä oireita esiintyy ylimäärin Androgeenit ja kortisolin puutos. Siksi, koska lapsi usein asetettu väärin diagnosoiduista potilaista 21-hydroksylaasin puute, varsinkin kun taso 17-OH-progesteroni (17ONR) on yleisesti lisääntynyt, kuten muodossa miehekkyys. On mahdollista epäillä hypertonista muotoa, kun verenpaine kohoaa glukokortikoidihoidon potilailla ilman yliannostushäiriöiden merkkejä. ? Hypertension, jota esiintyy 2/3 potilaiden puutos 11-hydroksylaasin, alkaa näkyä eri ikäisiä, usein lapsuudessa, voi olla sekä maltillinen ja lausutaan kehittämistä komplikaatioita: vasemman kammion liikakasvua, retinopatia, macrovascular komplikaatioita.

2.3 Laboratoriodiagnostiikka

21-hydroksylaasin klassisten muotojen diagnosointi

  • On suositeltavaa käyttää vastasyntyneen seulontaa pääasiallisena menetelmänä 21-hydroksihappo-puutoksen klassisten muotojen tunnistamiseksi.

Suositusten B uskottavuus (todisteiden luotettavuuden taso on 1)

kommentit: Koska VDKN on geneettinen, mahdollisesti kuolemaan johtava ja on selkeä diagnostisen markkerin taudin, paras menetelmä tunnistaa VDKN ympäri maailmaa on nyt katsotaan johtavan vastasyntyneiden seulonnassa. Vuoden 2006 puolivälistä lähtien se otettiin käyttöön Venäjällä, mikä mahdollistaa diagnosoinnin ja hoidon aloittamisen varhaislapsuudessa. Siksi klassisten muotojen diagnoosia aikuisikään ei yleensä enää tarvita. Kuitenkin joskus tautia ei diagnosoida ajoissa, ja diagnoosi vaaditaan vanhemmassa iässä. Yleensä tämä tilanne syntyy aikuisilla, kun passiin ja sukupuoleen perustuvan eron tai pitkäaikaisen vakavan virilisaation välillä on eroja.

  • Tapauksissa, joissa on tarpeen tehdä diagnoosi myöhemmässä iässä, on suositeltavaa käyttää varhaisen aamun tason 17 HRP tärkeimpänä diagnostisena merkkiaineena.

Suositusten B uskottavuus (todisteiden luotettavuuden taso on 1)

kommentit: 21-hydroksylaasin puutoksen diagnoosi perustuu määrittämään 17THP: n taso, kortisolin prekursori, joka sijaitsee suoraan entsymaattisen lohkon yläpuolella. Klassisissa muodoissa sen taso on tavallisesti merkittävästi ylittynyt - yli 300 nmol / l tai yli 100 ng / ml. [5,6,7] Lisäksi testosteronin, androstenedionin ja muiden sukupuolisteroidien esiasteiden määrä on merkittävästi lisääntynyt. Tällaisilla indikaattoreilla diagnoosi on kiistaton, lisävahvistusta ei tarvita.

Diagnoosin lopettamiseksi ja geneettisen neuvonnan tarkoituksiin käytetään geneettistä testiä 21-hydroksylaasigeenin CYP21 mutaatioiden esiintymisessä. VADS: n genotyyppaus olisi suoritettava sertifioiduissa laboratorioissa, joissa analysointi on riittävän laadukasta ja jossa on mahdollista suorittaa CYP21-geenin sekvensointi, jos yleisimpiä mutaatioita ei ole informatiivinen.

21-hydroksylaasin ei-klassisen muodon diagnoosi

  • Diagnoosi nVDC suositellaan naisille, joilla on merkkejä hirsutismista, hiustenlähtöön, akne, kuukautisten epäsäännöllisyydestä, hedelmättömyydestä ja / tai tavanomaisesta keskenmenon.

Vakavien suositusten taso B (todisteiden luotettavuuden taso - 2)

kommentit: Diagnoosi ei-klassiset muodot VDKN on useammin ongelma, ja rutiininomaisesti kohdataan käytännössä Endokrinologia ja synnytyslääkärien, koska kliiniset oireet tämä tauti on samanlainen munasarjojen monirakkulatauti. Tämän taudin kanssa on useimmiten tehty NVDCN: n differentiaalinen diagnoosi [8,9,10]

  • On suositeltavaa suorittaa NVCDN: n diagnoosi, joka perustuu seerumin aamun 17 HRP-tason tuloksiin varhaisessa follikulaarisessa vaiheessa, ja tarvittaessa diagnoosi voidaan vahvistaa stimuloitavalla testillä tetrakosaktidilla. Venäjän federaatiossa, kun otetaan huomioon rekisteröityjen lyhytvaikutteisten tetrakosaktidivalmisteiden puuttuminen, on mahdollista suorittaa näyte tetrakosaktidipesäkkeellä.

Suositusten B uskottavuus (todisteiden luotettavuuden taso on 1)

  • Ei suositella diagnoosin nVDKN tutkia tasot dihydrotestosteroni, androstenediol glukuronidi, 17 ketosteroids virtsa. [1,2]

Suositusten B uskottavuus (todisteiden luotettavuuden taso on 1)

kommentit: Diagnosoimiseksi kuin klassista muotoa veren näytteenotto 17ONR suorittaa aikaisin aamulla follikulaarivaiheen syklin (5-7 päivää), kuukautisia - joka päivä, tiukasti ulkopuolella raskauden. Pidetään normaalina arvot alle 6 nmol / l tai pienempi kuin 2 ng / ml, näiden tasojen alapuolella nVDKN käytännössä ei tapahdu. On syytä muistaa, että viitearvoja, jotka ovat eri laboratorioissa eroavat tyypillisesti ja voi olla merkittävästi alempi kuin näiden "cut-off-piste" diagnoosia varten ei-klassiset VDKN. Tapauksessa perusarvoihin 17ONR enemmän kuin 30 nmol / l tai 10 ng / ml, diagnoosi on vahvistettu VDKN, ja lisädiagnostiikkasta tarvitaan. 17ONR rajalla arvot (6-30 nmol / l tai 2,10 ng / ml - niin sanottu "harmaa alue") havaitaan vähintään kaksi kertaa määrityksen, on välttämätöntä suorittaa ylimääräinen stimuloivaa testi tetrakozaktidom - synteettinen ACTH analogi, joka on kultaa standardi diagnoosi VDKN kaikkialla maailmassa.

Protokolla näytteen suorittamiseksi lyhytvaikutteisella tetrakosaktidilla:

- 17THP: n perustasoa tutkitaan aluksi aamulla syklin varhaisessa follikulaarisessa vaiheessa

- kun laskimonsisäisesti tai lihaksensisäisesti annettiin 250 μg tetrakosaktidia

- 30 ja 60 minuutin kuluttua tutkitaan 17OH: n ja kortisolin tasot

Normaalisti stimulaation 17HPP: n taso ei saa ylittää 30 nmol / l, kortisolin pitoisuuden tulisi olla yli 500 nmol / l. Yli 30 nmol / l: n 17 OHP: n taso ylittää VDKN: n ei-klassisen muodon.

Valitettavasti tällä hetkellä ei ole Venäjän federaatiossa rekisteröityjä lyhytvaikutteisia tetrakosaktidivalmisteita, joten sen yleisesti hyväksyttyä muotoa ei voida maistella. Pidempään muotoon rekisteröidyn lääkkeen - tetrakosaktidikammio, alla on näytteen mukautettu versio.

Näytteen protokolla, jossa on tetrakozaktidom-depot:

- 17THP: n perustasoa tutkitaan aluksi aamulla syklin varhaisessa follikulaarisessa vaiheessa

- veren ottamisen jälkeen syvään intramuskulaarisesti injektoituna 1 mg tetrakosaktidikammioita

- 12 ja / tai 24 tunnin kuluttua 17OHP: n ja kortisolin tasot

Koska tätä näytteen versiota ei käytetä maailmassa, sillä ei ole omia kriteerejä tulosten arvioimiseksi, ja Venäjän federaation tekijöiden tiedot vaihtelevat huomattavasti. Siksi on ehdotettu, että diagnostiset kriteerit ekstrapoloidaan lyhyestä näytteestä ja arvioidaan samaan tapaan kuin lyhyt tetrakosaktiditesti

Ei-klassisen VDKN: n diagnosointialgoritmi on esitetty taulukossa. 3.

Taulukko 3. PDCN: n diagnoosi 21-hydroksylaasin puutteen vuoksi

Perustaso 17HR

Lisädiagnostiikkaa ei tarvita

Näyte tetrakosaktidilla

Lisädiagnostiikkaa ei tarvita

Patologiaa ei paljasteta

Ei-klassinen VDKN

  • 17OHP: n tai tetrakosaktidihoidon määrittämisen positiivisilla tai kyseenalaisilla tuloksilla sekä geneettisen neuvonnan kannalta suositellaan lisää genotyyppien käyttöä.

Vakavien suositusten taso B (todisteiden luotettavuuden taso - 2)

kommentit: Tapauksissa, joissa stimulaattoritestin tekeminen tetrakosaktidilla ei ole mahdollista tai jos epäillään, diagnoosin viimeinen vaihe on geneettinen tutkimus mutaation esiintymisestä 21-hydroksylaasigeenissä - CYP21.

Tuloksia tulkittaessa on otettava huomioon useita tekijöitä. Ensinnäkin laboratorioita Venäjän federaation suorittavat diagnostiikka vain 2-3 suurimmista mutaatioiden ominaisuus klassisen muotoja 21-hydroksylaasin. Näin ollen, ennen kuin suuntaa tutkimus on tarpeen määritellä, onko tutkimus pistemutaatioiden suoritetaan erityisiä ei-klassiset muodot (ks. Taulukko. 1). Toiseksi, VDKN on autosomaalinen peittyvästi periytyvä sairaus, joten on välttämätöntä vahvistaa diagnoosin, kävi ilmi, että samaan aikaan 2 määrittää paikan mutaatio (tämä voi olla homotsygoottinen mutaatio tai kaksi erilaista mutaatiota heterotsygoottisessa tilassa). Tunnistamaan yksittäinen heterotsygoottinen mutaatio henkilön katsotaan terveitä heterotsygoottinen kantajia, ja hoitoa ei tarvita.

11a-hydroksylaasin puutoksen diagnosointi

  • Diagnoosi GF VDKN suositellaan suorittamaan 11-deoksikortisolin tasoa veriseerumissa potilailla, joilla on epätyypillinen VDKN: n kulku tai AH: n ilmeneminen.

Suositusten C uskottavuus (todisteiden luotettavuuden taso on 2)

kommentit: GFVDV: n diagnosoimiseksi tärkein indikaattori on 11-deoksikortisoli-A- tärkeimmät kortisolin prekursori yläpuolella entsymaattinen yksikkö, joka silloin, kun klassinen sairauden variantin yli normaalin yli 5-10 kertaa. Rutiinikäytännössä tämä on kuitenkin mahdollista vain monivaiheisen analyysin aikana. Näin ollen epäillään GF VDKN, kuten kalium ja plasman reniiniaktiivisuus alhainen (ATM) saa mineralokorti- lääkkeet (MC) tai yliannostuksen glukokortikoidi lääkkeet (HA), jolla on kohonnut verenpaine potilailla, joilla on aikaisemmin diagnosoitu virilnoe muodossa tauti, sekä ilman tyypillisiä mutaatioita CYP21-geeni, potilaalle tulisi lähettää erikoistuneita keskuksia diagnosointiin ja valinta hoidon.

Muuttujien tutkiminen CYP11B1-geenissä on erittäin harvinaista, joten Venäjällä geneettinen diagnoosi voidaan suorittaa vain geenisekvensoinnilla. Joissakin maissa (esim. Israelissa) yksi tavallisimmista mutaatioista, His R448H, on käytetty rutiinikäytännössä.

Kirjallisuudessa kuvataan 11a-hydroksylaasin epäklassisen muodon muodon tapauksia. Kliinistä kuvaa hallitsevat hyperandrogenismin merkitykset ja kuukautiskierron häiriöt naisilla, joilla ei ole taudin muotoa taudin tässä muodossa, tai se on merkityksetön. Diagnoosi 11-11p-hydroksylaasin ei-klassinen muoto voi perustua 11-deoksikortisolin lisääntymiseen tandem-massaspektrometriassa.

2.4 Instrumentaalinen diagnostiikka

  • On suositeltavaa käyttää tällaisia ​​menetelmiä instrumentaalista diagnostiikan ultraäänen, CT, densitometrian, tähystys arvioida pitkän aikavälin komplikaatioita ja korvaushoito kortikosteroideja.

Vakavien suositusten taso B (todisteiden luotettavuuden taso - 2)

kommentit: Diagnostiikka aikuisilla potilailla, joilla VDKN pyritään tunnistamaan toissijaisen muodostumat lisämunuaiset, etenkin jaksot vajaatoimintaan pitkä historia (ultraääni, CT lisämunuaisen). Välttämätön vaihe - arviointi sukuelimiin, käytetty seulontamenetelmiä - lantion ultraääni naisilla, kivekset miehillä. Ensisijainen potilaan hoitoa suoritetaan instrumentaalinen arviointi luun mineraalitiheys (DXA, joilla on vähintään 2 osastot - selkärankaan, reisiluun kaulan). On tarpeen muistaa, että on tärkeää valvoa valtion ruoansulatuskanavan potilaiden - holding ultraääni vatsaelimiä, tähystys, koska potilaat ovat elinikäisessä glukokortikosteroidihoidossa. Lisätietoja instrumentaalisesta diagnoosista VDKN: n yhteydessä on kohdassa "Dispensary observation".

3. Hoito

3.1 Konservatiivinen hoito

21-hydroksylaasin klassisen muodon puutteen hoito

  • On suositeltavaa hoitaa aikuispotilaita klassisilla VDKN-hydrokortisoni- tai pitkävaikutteisilla HA: lla

Suositusten B uskottavuus (todisteiden luotettavuuden taso on 1)

kommentit: Hoito klassisen muotoja VDKN alennetaan käyttötilanteessa glukokortikoidien ja mineralokortikoidit (at solteryayuschey muoto). Suurin vaikeus piilee hoidossa VDKN jotka eivät nykyisin suunniteltuja tuotteita, täysin matkien oman kortisolin eritystä ja pystyy fysiologisissa annoksina täysin tukahduttaa liiallinen synteesi lisämunuaisen androgeenien, joten potilaiden hoitoon tulee tasapainotuksessa merkkejä Cushing ja hyperandrogenismista.

Toisin lapsuuden, kun potilaat kannustetaan ylläpitämään vain lyhytvaikutteinen glukokortikoidin lääkkeet aikuispotilailla voidaan käyttää lyhyen valmisteet (hydrokortisoni) ja pitkävaikutteisen (deksametasonin, metyyliprednisoloni). Tämä joissakin tapauksissa johtaa potilaiden parempaan noudattamiseen. Yleisin käytäntö on siirtyminen yhdestä glukokortikoidista toiseen: 20 mg hydrokortisonia? 5 mg prednisolonia? 4 mg metyyliprednisolonia? 0,375 mg deksametasonia.

Glukokortikoidilääkkeiden nimeämisen aikataulu VDKN: n kanssa on edelleen laajasti keskusteltu maailmanlaajuisesti. Aamulla on suuria annoksia nimittäjiä, jotka pitävät tällaista järjestelmää fysiologisemmiksi, koska se simuloi parhaillaan kortisolituotannon vuorokausirytmiä. Toiset huomaavat paremman kompensoinnin saavuttamisen käytettäessä suuria annoksia yöllä tukahduttamalla ACTH: n yön vapautumista. Venäjällä käytetään toista vaihtoehtoa useammin, mutta tässä asiassa ei ole tiukkoja suosituksia, ja päätös voidaan jättää hoitavalle lääkärille. [11,12,13,14]

  • Kun suolapuutteista 21-hydroksylaasipuutosta suositellaan HA: n lisäksi, käytä MK (fludrokortiini)

Suositusten B uskottavuus (todisteiden luotettavuuden taso on 1)

kommentit: Mineraokortikoidifunktion kompensoimiseksi käytetään fludrokortiinia. PADC: n klassisten muotojen hoitoon käytettävien lääkkeiden keskimääräiset annokset ja hoito-ohjeet on esitetty taulukossa. 4.

Taulukko 4. Glukoosi- ja mineraaliokortikoidien valmisteet, joita käytetään VDKN: n klassisten muotojen hoitoon, ** -tuotteita, jotka sisältyvät VED-

20-40 mg / vrk jaettuna 2-3 annokseen

5-10 mg / vrk 2 jaettuina annoksina

0,75-1,0 mg / vrk yöstä

4-6 mg / vrk yöllä

50 - 150 mcg / vrk 1-2 annosta kohti

  • Suositeltava annoksen suurentamista tai siirtymistä GC parenteraaliseen antoon HA akuuteissa tilanteissa, kuten kuumeinen lämpötiloissa (> 38,5 ° C), maha-suolitulehdus, joissa nestehukka toiminta nukutuksessa ja massiivinen trauma

Suositusten B uskottavuus (todisteiden luotettavuuden taso on 1)

kommentit: Potilaat, joilla on klassinen muotoja VDKN elin tapahtuu riittävä kortisolin vasteena fyysinen stressi, esimerkiksi sairaudet, joihin liittyy kuumetta, gastroenteriitti kanssa nestehukka toimintaa ja traumat. Siksi kaikki potilaat, joilla VDKN suositellaan mukanaan henkilöpapereita tai ranneketta, mikä osoittaa, että heillä on tämä sairaus, ja jos kyseessä on kiireellisissä tilanteissa, he tarvitsevat välitöntä hallinnon hydrokortisonia. Koska tauti on harvinainen ja tuntematon monille perusterveydenhuollon asiantuntijoille, ehdotetaan, että tällaisille potilaille annetaan krooninen lisämunuaisen vajaatoiminta, mikä helpottaa päätöksentekoa näissä tilanteissa.

Niiden välisten sairauksien tapauksessa, joissa HA: n oraalisen annon mahdollisuus säilyy, on tarpeen lisätä glukokortikoidiannos 2-3 kertaa. Kun tehottomuuden käyttöön hydrokortisoni (hydrokortisoninatriumsuksinaatti) 50-100 mg lihakseen, jos se on välttämätöntä, toistuva anto 50 mg joka 4-6 tuntia. Koska hyvinvointia ei ole parantunut 24-48 tunnin aikana, sairaalahoitoa sairaalassa suositellaan, kun laskimoon annettavaa hydrokortisonia annetaan rehydraatioterapiasta. Kun käytetään parenteraalista hydrokortisonia, fludrokortiidin annos ei muutu tai jopa MC poistuu kokonaan. Kun potilaan tila on vakiintunut, sinun tulee asteittain palata säännöllisiin lääkkeiden annoksiin.

  • Tunnepitoisilla ja hermostuneilla jännitteillä, kevyillä virusperäisillä sairauksilla ja lähestyvällä fyysisellä rasituksella HA-annoksen lisääminen ei ole suositeltavaa.

Vakavien suositusten taso B (todisteiden luotettavuuden taso - 2)

kommentit: Fyysisellä rasituksella ja psykologisella stressillä ei ole tarvetta lisätä HA: n annosta.

21-hydroksylaasin puuttumattomien muodon omaavien potilaiden hoito

  • Potilaiden, joilla on nVCNC: n hoito HA: n avulla, suositellaan suoritettavaksi, jos havaitaan merkittävää hyperandrogenismia, hedelmättömyyttä tai keskenmenoa.

Vakavien suositusten taso B (todisteiden luotettavuuden taso - 2)

kommentit: Naisilla, joilla on vaikeita hyperandrogenismin oireita, HA: n käyttö on mahdollista (taulukko 5). Hoidon alkamisen jälkeen kuukautiskierron elpyminen ja aknen vähentyminen voidaan odottaa 3 kuukauden jälkeen ja hirsutismi - 30 kuukauden kuluessa. Lisäksi hoitoa voidaan yhdistää COC: iin ja / tai anti-androgeeneihin, ja myös suositellaan erilaisia ​​nahanpoistomenetelmiä.

Taulukko 5. HA-valmisteet, joita käytetään ei-klassisen VDKN: n,

10-30 mg 2-3 annosta päivässä

2,5-7,5 mg yöllä

Dexamethasoni ** (vain raskauden ulkopuolella)

0,25-0,75 mg yöllä

Huolimatta siitä, että 68% naisista, joilla ei-klassisia VDKN-spontaaneja raskauksia voi esiintyä ilman glukokortikoidien käyttöä, esiintyy usein spontaaneja keskenmenoja jo varhaisessa vaiheessa hoidon puuttumisen vuoksi. Siksi HA-hoitoa koskeva kysymys on tarpeen erityisesti raskauden suunnittelun vaiheessa, erityisesti lapsilla, joilla on hedelmättömyys tai tavanomaiset keskenmenon. Hoito voidaan suorittaa minkä tahansa glukokortikoidilääkkeen kanssa, lukuun ottamatta deksametasonia. Lääkkeiden annokset, joiden raskaus alkaa, eivät yleensä muutu, hoito suoritetaan ennen synnytystä.

Pääsääntöisesti ei ole pulaa kuin klassisen VDKN kortisolin ja solteryayuschie kriisejä, ei ole tarvetta lisätä annosta siviililain valtioiden stressin aikana, leikkauksen tai akuutti virustaudit. Poikkeuksena on havaita riittämätön kortisolin aikana stimuloiva testin (alle 500 nmol / l), minkä vuoksi tapauksessa diagnoosi oli vahvistettu suorittamalla testit tetrakozaktidom tarpeen tutkia tämä luku ja otetaan huomioon, esimerkiksi, synnytyksen aikana. [15,16,17]

  • Naisilla, joilla on keskivaikea hyperandrogenismista ja munasarjojen toimintahäiriö suunnittelee raskautta on suositeltavaa käyttää sijaan CC oireenmukainen hoito: COC ja / tai antiandrogeenit.

Suositusten C uskottavuus (todisteiden luotettavuuden taso on 2)

kommentit: Huolimatta siitä, että patogeneettiseen kohtelu kuin klassisen muotoja VDKN olisi tehtävä samoilla periaatteilla kuin klassisen lomakkeet (perustuvana korvauksena kortisolin puutos), tarve nimittämisestä GC hoito on aivan kaikkia naisia, joilla ei-klassisen VDKN aiheuttaa suurta kiistaa asiantuntijaa maailmanlaajuisesti. Se, että annos siviililain tarpeen tukahduttaa liiallinen tuotanto androgeenien ovat usein alle fysiologinen, että koska lieviä tämän tautimuodossa, aiheuttaa tiettyjä huolenaiheita kannalta elinikäisen vastaanoton. Siksi yhä useammat asiantuntijat aikana maailman ovat alkaneet uskoa, että suunnittelee raskautta ja vakavia hyperandrogenismista käyttö GK on valinnainen ja voidaan korvata oireenmukainen hoito muodossa Yhdistelmäehkäisytablettien ja / tai antiandrogens (välilehti. 6).

Taulukko 6. Ei-klassisten VDKN, ** - lääkkeiden hoidossa käytettävät antiandrogen- ja COC-valmisteet VED-luettelossa

10-50 mg vuorokaudessa 1 - 15 päivän syklin aikana monoterapiana, yhdistelmänä tai osana COC: tä syklisesti 21/7

100-200 mg päivässä

50 - 150 mg päivässä

0,03 / 3 mg per 1 tonni syklisesti 21/7 tai 24/4-tilassa

0,03 / 2 mg per 1 tonni syklisesti 21/7-tilassa

  • NVCDN: n oireettomia muotoja ei suositella naisille.

Suositusten C uskottavuus (todisteiden luotettavuuden taso on 2)

  • Käsittele miehiä NVCDN: n kanssa ei ole suositeltavaa.

Suositusten C uskottavuus (todisteiden luotettavuuden taso on 2)

kommentit: Oireettoman sairauden tapauksessa naiset eivät saa hoitoa. NIDC-lääkkeiden diagnoosi ja hoito miehillä ei ole kliinisesti merkitsevä, koska ainoa odotettavissa oleva hyöty hoidossa näissä tapauksissa olisi TART: n alkamisen ehkäiseminen, joita ei ole kuvattu miehillä nDBCN: llä.

GFVDVD: n hoito

  • GFVDV: n hoitoa suositellaan suoritettavaksi samoin periaattein kuin 21-hydroksylaasin puutteen aiheuttama virilimuoto. Hoidossa voidaan käyttää lyhyitä ja pitkävaikutteisia HA-valmisteita.

Suositusten C uskottavuus (todisteiden luotettavuuden taso on 2)

kommentit: Potilaat, joilla on klassinen muoto alijäämän 11? Hydroksylaasi, samoin kuin muiden VDKN saatu käyttöikä GK huumeiden korjata oireita lisämunuaisen vajaatoiminta, hyperandrogenismista ja verenpainetauti. Jos lapselle valittu lääke on hydrokortisoni, aikuiset voivat käyttää myös pitkävaikutteisia lääkkeitä. MC: n nimittämistä tällaisissa potilailla ei ole olemassa, koska MTC: n lisääntyminen johtaa mineralokortikoidien vajaatoiminnan puuttumiseen.

  • Potilaita, joilla GAD VDKN on lisäterapia, suositellaan verenpainetta alentavia lääkkeitä, edullisia ovat kaliumia säästävät diureetit ja Ca-kanavien dihydropyridiinihoito.

Suositusten C uskottavuus (todisteiden luotettavuuden taso on 2)

kommentit: Jos tausta HA yksinään ei oikaistu verenpainetauti, voidaan lisäksi käyttää verenpainelääkkeet, joista edullisia ovat kaliumia säästävät diureetit yhdessä dihydropyridiini Ca-salpaajat kanavat (nifedipiini) (taulukko. 7).

Taulukko 7. GFVDVD: n hoidossa käytettävät lääkkeet

20-40 mg / vrk jaettuna 2-3 annokseen

5-10 mg / vrk 2 jaettuina annoksina

0,75-1,0 mg / vrk yöstä

30-90 mg retardmuoto, 10-20 mg 2-3 kertaa päivässä (ei-hidastettu muoto)

25-200 mg päivässä

3.2 Kirurginen hoito

  • On suositeltavaa, että ensimmäisen vaiheen feminisoivia muovi ulkoisten sukuelimiä alkuvuosina lapsen elämää ja suorittaa kaikki vaiheet leikkaushoitoa sairastavilla potilailla VDKN murrosiässä.

Vakavien suositusten taso B (todisteiden luotettavuuden taso - 2)

kommentit: Erityistä huomiota olisi kiinnitettävä naisistaminen muovi ulkoisten sukuelinten naisilla VDKN, ajantasaisuutta sen täytäntöönpanoa, elinkelpoisuutta arvioidaan leikkauksen ja puute kehitys leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita (arpia, ahtaumien jne) Virilization sukupuolielimiä havaittu potilailla syntymästä. Suurella virilisaation feminisoivia muovista kahdessa vaiheessa: ensimmäinen vaihe, joka käsittää klitoroplastiku urogenitaalisinuksesta ja leikkelyn suoritetaan ensimmäisen elinvuoden, toisessa vaiheessa - introitoplastiku - suositeltava jälkeen kuukautisten alkamisen ja saavuttaa riittävä estrogenizatsii sukupuolielimet. Valitettavasti käytännössä on usein tapauksia, joissa plastiikkakirurgian toista vaihetta ei suoriteta aikuisuuteen asti. Näille naisille tulee lähettää liittovaltion keskuksiin naistentautien, jolla on kokemusta tällaisesta toiminnasta, sekä erikoistunut tiimi kirurgien, anesthesiologists ja Endokrinologit.

3.3 Muut hoidot

Kahdenvälinen adrenalectomia.

  • Harvinaisissa tapauksissa potilaita, joilla on kontrolloimaton hyperandrogeenia, edellyttäen, että hoitoa noudatetaan riittävästi, voidaan suositella kahdenvälisen adrenalectomian suorittamiseksi.

Suositusten D uskottavuus (todisteiden luotettavuuden taso - 2)

kommentit: Pieni osa potilaista, joilla on vakava muoto solteryayuschey VDKN lähes täydellinen puuttuminen 21-hydroksylaasin aktiivisuus ei ole vastaanottavainen hoidolle CC: jopa käytettäessä suuria annoksia lääkkeitä ei vähene androgeenien tuotantoa ja edelleen merkkejä virilisaation. Tämä pätee erityisesti päätettäessä, onko hedelmällisyys palautettava. Tällaisissa tapauksissa useat tekijät ehdottavat vaihtoehtoista tapaa hoitaa VDKN - kahdenvälistä adrenalectomiaa. Kuitenkin tämä hoitomenetelmä herättää monia kysymyksiä. Toisaalta se vähentää virilisaatiota ja sallii pienempien HA-annosten käytön. Toisaalta on intraoperatiivisia riskejä, jotka ovat lisämunuaisten kriisien vaara jälkikäteen. Vasta-aiheena kahdenvälisen adrenalectomian suorittamiseen ei-täyttäville potilaille, tk. leikkauksen jälkeisenä aikana GH-korvaavan lääkkeen satunnaista käyttöä voi olla hengenvaarallista. Tästä syystä päätös tällaisen radikaalin kohtelun tekemisestä ei pidä suorittaa rutiininomaisesti yleisellä poliklinikalla. Jos kohtaat tällaisia ​​tilanteita, kun potilaat eivät pääse korvauksesta jopa alle fysiologinen annoksilla HA ja kehittämisen iatrogeenista Cushing, ne pitäisi lähettää liittovaltion keskus umpierityssairauksien käsitellä optimaalisen hoitomenetelmä.

Synnytystä edeltävä hoito

  • Synnytystä edeltävää hoitoa on pidettävä kokeellisena tekniikkana, joka toteutetaan yksinomaan erikoistuneissa keskuksissa, joilla on asianmukainen tutkimusprotokolla ja eettinen komitea.

Suositusten C uskottavuus (todisteiden luotettavuuden taso on 2)

kommentit: Äitiys terapia - hoito deksametasonilla raskaana olevilla naisilla, johon tulokset perinnöllisyysneuvonnan on suuri riski saada lapsi, jolla klassinen muoto 21-hydroksylaasin puutos (esimerkiksi kun kyseessä on olemassa olevien lasten VDKN perheessä ja vahvisti kuljettaminen mutaation molempien vanhempien, kun riski syntymästä seuraava sairaslapsi on 25%). Koska deksametasoni - vain GK lääke läpäisee istukan ja pystyy tukahduttamaan tuotanto androgeenien lisämunuaisten sikiön, kun hänet nimitettiin pian kaudet tiineyden on mahdollista vähentää aste virilization kansalaisjärjestöjen vastasyntyneen tyttöjä VDKN.

Suurin ongelma on, että vaikutuksen saavuttamiseksi hoito tulee aloittaa mahdollisimman pian - viimeistään kuuden viikon raskauden jälkeen. Samanaikaisesti sukupuolen selkeyttämisen ja VDKN: n läsnäolon sikiöön sopeutumisen diagnoosi on mahdollista vain 9-10 viikon raskauden aikana. Siksi hoidossa, jossa suuret deksametasonihoidon annokset organisoitumisen vaiheissa saavat turhaan 7: lla kahdeksasta lapsesta. Tällä hetkellä menetelmä raskaana olevan naisen sikiön Y-kromosomin määrittämiseksi varhaisesta raskausajasta on saatavissa kaupalliselta pohjalta, mutta tätä tekniikkaa ei ole vielä otettu yleiseen käytäntöön.

Vaikutus deksametasonia synnytystä ja jatkokehitys lapsen vielä täysin ymmärretä, mutta oletetaan sen kielteiset vaikutukset keskushermostoon, jakelu rasvakudoksessa, lisämunuaisten ja haiman sisällä sikiön ohjelmointia. Lisäksi äidin keholla on ilmeisiä kielteisiä vaikutuksia iatrogenisen hyperkorttisuuden tyypin avulla.

On huomattava, että Venäjällä on käsitys, että deksametasoni voi estää kansalaisjärjestöjen virilisaation tyttöjen seurauksena äidin androgeenien, niin usein deksametasoni antaa raskaana oleville naisille, joilla ei-klassiset VDKN. Nämä tutkimukset eivät kuitenkaan vahvista mahdollisuutta siirtyä äidin androgeeneihin istukan läpi ja niiden negatiivisiin vaikutuksiin sikiöön. Sentähden sano käyttö deksametasonin raskaana oleville naisille vain niissä harvoissa tapauksissa, joissa epäillään, että raskas VDKN klassisen muotoja lapsen.

Siksi tällä hetkellä ei ole suositeltavaa suorittaa tromboembolian hoitoa deksametasonilla rutiinikäytännössä ja deksametasoni viittaa ei-toivottaviin lääkkeisiin minkä tahansa VDKN: n hoidossa raskauden aikana.

4. Kuntoutus

  • Sitä tarjotaan potilaille, joilla VDKN ottaa psykososiaalisista ongelmista johtuen patologian seksuaalisen kehityksen, pääsyä erikoislääkäreille, erikoistuneet näitä kysymyksiä.

Vakavien suositusten taso B (todisteiden luotettavuuden taso - 2)

kommentit: VDKN: n aikuispotilaiden kuntoutuksen tärkein kysymys liittyy heidän psykososiaalisiin ongelmiinsa, kuten mihin tahansa sairauteen, joka liittyy seksuaalisen kehityksen patologiaan. Ihanteellisessa mielessä ohjauksen olisi oltava kokeneita alan ammattilaisia.

46 kahdennenkymmenennen VDKN potilaan ja hänen perheensä saattaa tarvita apua käsittelemään tällaisia ​​erityisiä patologian seksuaalisen kehityksen ongelmia, kuten: 1) perhe terveyskasvatus, psykososiaalinen neuvonta ennusteeseen; 2) sukupuolen syntyminen, kun kyseessä on selkeä virilisaatio; 3) päätöksenteko sukupuolielinten feminisoivista muovista varhaislapsuudessa; 4) psykososiaalinen tarkastelua, jolla selvitetään sukupuolen ja neuvontaa sukupuolenvaihtoleikkaus iässä tahansa läsnäollessa potilaan toiveet (joissakin tapauksissa sukupuolen muutosta sekä naaras-uros ja uros-naaras, vaikka ne ovat erittäin harvinaisia).

Muita asioita, jotka ovat ominaisia ​​patologian seksuaalinen kehitys kuuluu valmisteltaessa laitteen toimintaa, arviointia ei ole tyypillistä sukupuolen käyttäytyminen, sosiaalista sopeutumista, bi- ja homoseksuaalinen suuntautuminen (mikä on hieman suurempi naisilla VDKN, mutta silti harvinainen), kysymyksiä seksuaalisen toiminnan ja yleinen elämänlaatu sekä apu potilaiden sopeuttamisessa, kun ne ovat epätavallisia kehon rakenteesta johtuvia, sukulaisia, vertaisia ​​tai seksikumppaneita.

Potilaat voivat myös olla VDKN psykososiaalisia ja psykiatrisia ongelmia ole yhdistetty korkeaan tauti voidaan erottaa tavanomaisten psykiatrit. [1,2]

5. Ehkäisy ja seuranta

Ehkäisevä hoito ja ambulanssin tarkkailu aikuisilla potilailla, joilla on klassisia 21-hydroksylaasipuutosmuotoja

  • Kaikkien potilaiden on suositeltavaa suorittaa vähintään kerran vuodessa selvitys sairauden korvauksen asteesta

Suositusten B uskottavuus (todisteiden luotettavuuden taso on 1)

  • Korvauksen asteen arvioimiseksi on suositeltavaa käyttää 17OHP: n indikaattoreita, testosteronia, androstenedionea ja myös ARP: tä suolaveden muodossa VAD

Vakavien suositusten taso B (todisteiden luotettavuuden taso - 2)

kommentit: Tehokkuuden arvioimiseksi glukokortikoidihoidon VDKN nykyisin yleisimmin käytetty kolme indikaattoria maailmassa: 17ONR, testosteroni ja androsteenidionin, testattava aikaisin aamulla tyhjään vatsaan, ennen huumeita. On myös mahdollista tehdä analyysi 2 tuntia lääkityksen ottamisen jälkeen. ACTH: n mittaaminen ei ole tarpeen diagnostisten tai terapeuttisten taktiikkojen määrittämiseksi potilailla, joilla on VDKN.

Naisilla, joilla säilynyt kuukautiskiertoon tutkimus suoritetaan edullisesti alussa follikulaarivaiheessa, ottaen yhdistetty (COC) - 3-4 päivää kierron (ennen uuden paketin COC: ien poistamiseksi ristireaktiivisuus) taustaa vasten kuukautisia - joka päivä. [1,2]

Miehet dynaaminen havainto mutkistaa se, että testosteronin, mikä johtui lähinnä sukupuolirauhas- lisämunuaisen eikä tuotteita, joten ei mahdollista riittävästi arvioida korvauksia taudin. Miesten pitkäaikainen dekompensaatioon tai tilaa vieviä muodostumat kiveksissä jäljellä lisämunuaisen kudoksen (TART), voi olla alhainen testosteronitaso johtuu pienemmistä Leydigin solujen toimintaa. Siksi päämarkkerit ovat 17OHP: n ja androstenedionin tasot.

Useimmat maailman asiantuntijat noudattavat nyt Merke et: n ehdottamia tavoitearvoja. al 2005: 17OHP - 12-36 nmol / l, androstenedioni ja testosteronitasot ovat normaalin tietyn sukupuolen ja iän mukaan. Katsotaan olevan epäjohdonmukaista täydellisesti estämään 17OH: n taso, Tämä edellyttää glukokortikoidilääkkeiden suprafysiologisten annosten vastaanottamista, mikä aiheuttaa haittavaikutuksia. [16] mukaan FGBI Enz optimaalisuutta kriteeri riittävyyden glukokortikoidihoidon miehillä ovat arvoja 17ONR 12-36 nmol / l (4-12 ng / ml), normaalilla tasolla androsteenidionin. Kuitenkin, hedelmällisessä iässä olevien naisten täytyy säilyttää alempi tavoitearvoja 17ONR - 6-16 nmol / l (2,5 ng / ml), yhdessä tavallisten androgeenien ja kliinisten oireiden puuttuminen taudin tai Cushing dekompensaatio. Yksittäisissä kohteissa (esimerkiksi raskauden suunnittelussa tai miesten TART-suunnassa) yksittäiset kohteet valitaan. [4]

Tarvittaessa, käyttää mineralokortikoidireseptori välttämätöntä pitää ATM-kerroksen normaalin ylärajan tai korotetussa solteryayuschey muodossa tauti, mutta ei enempää kuin 2 kertaa. On muistettava, että iän myötä MC: n tarve pienenee ja lääkkeen annosta voidaan säätää.

  • Tunnistamisessa dekompensaation tai GC yliannostuksen lisäksi korjaamista terapiassa se on myös suositeltavaa tehdä lisätutkimuksia komplikaatioiden erityisesti hyperandrogenismista tai hyperkortisolismiin (2C)

Suositusten C uskottavuus (todisteiden luotettavuuden taso on 2)

kommentit: katso kohta Ambulanssinseuranta ja monimutkaisuus

Ambulanssin havainnointi ja komplikaatioiden seuranta

Sairastavien potilaiden hoidosta 21-hydroksylaasin puute vaatii jatkuvaa ylläpitoa tasapaino androgeenireseptorin ja ylimääräistä HA saavuttamaan sen, mitä on melko helppo kliinisessä työssä. Siksi sekä taudin että sen hoidon komplikaatioiden ja seurausten tarkka seuranta on välttämätöntä. Kuvio 3 on kaaviokuva kyselyn ja seurannan aikuispotilaiden klassisia muotoja 21-hydroksylaasin puutos riippuen kompensointiaste. Kuten voidaan nähdä mainitusta järjestelmästä, on tehty monia tutkimuksia (CT tai MRI lisämunuaisen ultraääni kivekset), vain suoritetaan dekompensoidussa tauti, kun taas aktiivinen havaitseminen metabolisia häiriöitä, arviointi mineraali luun tiheys, ja lisääntymistä ja naisilla tarvitaan missä tahansa kompensointiaste tauti.

Kuva 3. Aikuisten potilaiden dynaaminen seuranta, jossa on klassisia 21-hydroksylaasin puutostyyppejä

VDKN: n metabolisen poikkeavuuden monimutkaisuus on hyvin laaja. Sen lisäksi, että tärkeimmät haittavaikutukset, joita esiintyy krooninen anto siviililain, kuten rasvan kertyminen, verenpainetauti, dyslipidemia, insuliiniresistenssi ja heikentynyt glukoosiaineenvaihdunnan, jossa VDKN potilaan keho vaikuttaa myös muita tekijöitä: hyperandrogenismista, hypogonadismi, ja adrenomedullyarnaya vika (Kuva. 4). Siksi osana vuosittain selvitys kaikista potilaista klassiset muodot 21-hydroksylaasin puute, varsinkin pitkällä GK yliannostukseen, sinun täytyy tutkia lipidiprofiiliin, havaitsemaan rikkomuksia hiilihydraattiaineenvaihdunta hallitsemaan verenpainetta ja suorittamaan selittävä keskustelua ohjaus kehon painoa. [4,18]

Kuva 4. Metabolisten häiriöiden patogeneesi 21-hydroksylaasin puutteen klassisissa muodoissa.

Röntgensäteen densitometrian taajuus potilailla, joilla on 21-hydroksylaasi-puutos, on edelleen avoin. Maailmassa on monia tutkimuksia, jotka ovat osoittaneet päinvastaisiin tuloksiin, joten asiantuntijat ympäri maailmaa eivät ole tulleet yksimielisyyteen: onko täysin valvoa kaikkia saavien potilaiden VDKN harkitsee GK itsenäisenä riskitekijänä osteoporoosiin. Mukainen FGBI Enz on osoitettu, että kehitys osteopeenisissä oireyhtymä ei ollut riippuvainen kompensointiaste taudin ja annosten HA-valmisteita, mutta rentgenodensitometriyu toivottavaa suorittaa kaikilla potilailla, joilla klassisen muotoja 21-hydroksylaasin puutos, riippumatta kompensointiaste ensisijaisen hoitoa, jos se ei ole aiemmin tutkittu ja edelleen käsitellä luun tiheyden seurannan taajuus mukaisesti saadut tulokset (vähintään 1 kertaa 5-7 vuotta, joka ei pienene BMD ja tunnistaa stop eopenicheskogo-oireyhtymä). [4,19,20]

Aikuisilla, joilla on klassisia 21-hydroksylaasin puutostumia CT: n mukaan, havaitaan usein yksi tai kaksipuolinen hyvänlaatuinen lisämunuaisvaurio. Tällaisten muodostelmien kohdennettua seulontatapaa vaaditaan yleensä vain, jos pitkäaikaista kompensointia on, koska ne voivat saavuttaa huomattavia mittoja. Nimittäessään riittäviä HA-annoksia kasvainten koko pienenee, eikä kirurgista hoitoa yleensä suoriteta. Tyydyttävällä kompensoinnilla seulonta ei ole välttämätöntä, koska pienet muodostumiset eivät ole kliinisesti merkittäviä [4,21,22]

Kivesten jäljellä lisämunuaisen kudoksen (VUSTUSTEN) esiintyy pienellä osalla miehistä klassiset muodot 21-hydroksylaasin puute Venäjällä, toisin kuin muut populaatiot, mutta pitkällä ja pahentunut tauti, he voivat saavuttaa suuri koko, purista liina kivesten ja johtaa hypogonadismi ja hedelmättömyyttä. Kliinisissä käytännöissä on mahdollista diagnosoida virheellisesti kivesten syöpä ja tehdä kohtuut- tomia toimintoja tällaisissa potilailla. TART paljastuu joko selvästi tutkimuksessa tai ultraäänellä. Arviointi Lisääntymistoimintojen miehillä tarvitaan tapauksissa hedelmättömyys hoidon aikana tai pidennetyn dekompensaatiota taudin. [1,2,4]

Naiset, joilla on klassinen muotoja 21-hydroksylaasin puutos minkään kompensointiaste havaittu rikkomuksia kuukautiskiertoa - klo 64-68% naisista, joilla solteryayuschey ja 55-75% - kanssa miehekkyys muodossa. Usein tällaisia ​​naisia ​​tutkittaessa paljastetaan ultraäänitutkimukset munasarjojen munasarjoista. PDCN: n kanssa polykystisten munasarjoiden muodostumisen patogeneesiin insuliiniresistenssiä, liikalihavuutta sekä androgeenien erittymistä. Joissakin tapauksissa on mahdollista saavuttaa normalisoituminen syklin tehostuminen GC terapiaa, mutta kun se on tehoton tai merkkejä iatrogeeninen Cushing hoitoa suositellaan kirjoitettavaksi yhdistelmäehkäisytabletteihin. [4,23,24,26]

Ehkäisy ja seuranta aikuisilla potilailla, joilla ei-klassisia 21-hydroksylaasipuutosmuotoja

Toisin kuin 21-hydroksylaasin klassiset muodot, ei-klassisessa muodossa ei ole yleisesti hyväksyttyjä suosituksia dynaamisen havainnoinnin ja taudin korvausasteen arvioimiseksi.

Suunnittelee raskautta ja kohtuullisissa hyperandrogenismista, kun pääasiallinen hoitomenetelmä valitaan COC ja / tai antiandrogeeniin hoitoa, nämä potilaat eivät yleensä esiinny endokrinologian, ja edelleen seurantaa ja korjaamista hoito pitää gynekologi. [8,9,10]

Potilailla, joilla on vaikea hyperandrogenismi ja pitkäaikaisen HA-hoidon suosiminen, havainnointi olisi tehtävä samalla tavoin kuin klassiset VDKN-muodot. Taudin korvauksen arviointi suoritetaan kliinisesti (laboratorioindikaattoreiden tavoitearvoja, kuten 17OHP, testosteroni ja androstenedione, ei ole vielä kehitetty). Kun iatrogenisen hyperkorttisyyden kliiniset oireet ilmestyvät, on tarpeen suorittaa seurantatutkimus, jotta voidaan havaita metaboliset poikkeamat ja pienentää MIC-arvoa.

Ennaltaehkäisevä hoito ja ambulanssin havainnointi aikuispotilailla, joiden 11a-hydroksylaasi on puutteellinen

Aivan kuten klassisen muotoja 21-hydroksylaasin puutos, potilaiden seurannasta puutos 11? Hydroksylaasi kohdistuu valintaan riittävä annos GC, arviointi korvausta ja havaitseminen komplikaatioiden elinikäinen korvaavan GC terapiaa. VDKN: n GDF: n harvinainen esiintyminen johtuu siitä, että dynaaminen havainnointi ja korvauksen arviointi ovat monimutkaisia ​​tehtäviä. Se, että mukaan kansainvälisten suositusten seuranta olisi suoritettava tasolla 11-deoxycortisol, kun tämä merkki ei ole tutkittu rutiinikäytännön ensisijainen avohoidossa. Siksi on suositeltavaa lähettää tällaisia ​​potilaita liittovaltion keskusten umpierityssairauksien tarvittaessa korjausta hoidon ja selkeyttää kompensointiaste mahdollisuuksien toteuttamaan tämän analyysin.

Rutiinikäytännössä on mahdollista arvioida VDKN: n GFD: n korvaus epäsuorilla tiedoilla. Kun osoitetaan huomattava riittämätön annos HA nostamalla androsteenidionin ja testosteronin (uros arviointi suoritetaan vain tasolla androsteenidionin), vähensi tasolla ATM, kalium. Kliinisessä mielessä verenpaineen nousu, makrovaskulaaristen komplikaatioiden kehitys jatkuvat ja myös hyperandrogenismin ja hypokorttisyyden merkit.

Liiallisen hoidon merkkejä ovat hyperkorttismin klassiset oireet: painonnousu, vatsan liikalihavuus, striaeiden ilmeneminen ja "klimaattinen hump". Testosteronin ja androstenedionin laboratoriotasot ovat vähentyneet, dyslipidemian merkkejä, hiilihydraattien metabolian loukkauksia. Densitometrian mukaan BMD: n väheneminen on merkkejä. Verenpaine ei voi nousta, mutta useissa potilailla kohonnut verenpaine voi jatkua iatrogenisen hyperkorttisyyden puitteissa.

HF-potilaiden VDKN vähintään vuosi on tarpeen suorittaa tarkastuksen kardiologi, todistajanlausunnoista käyttäytymissäännöt EKG, ekokardiografia, päivittäinen verenpaineen ja EKG ajoissa diagnoosin ja korjaus makrovaskulaarisia komplikaatioita verenpainetauti.

6. Lisätiedot, jotka vaikuttavat taudin kulkuun ja lopputulokseen

raskaus VDKN: n kanssa

Huomattavia raskaana olevia naisia, joilla on klassisia 21-hydroksylaasin puutostyyppejä

  • Raskauden alussa on suositeltavaa jatkaa HA: n ja MC: n hoitoa samoissa annoksissa kuin ennen raskautta. HA: n annoksen suureneminen on osoitettu vain lisämunuaisen vajaatoiminnan merkkien kehittymisen vuoksi.

Suositusten C uskottavuus (todisteiden luotettavuuden taso on 1)

kommentit: Valitettavasti raskauden ja synnytyksen esiintyvyys on alhainen naisilla, joilla on klassisia 21-hydroksylaasipuutosmuotoja, erityisesti suolaa menettäessä, huolimatta meneillään olevasta hoidosta, joka on tarkoitettu hedelmällisyyden palauttamiseen. Psykososiaaliset tekijät, sairauden heikko korvaus sekä valtiosta riippumattomien järjestöjen riittämättömästi toteuttamien muovien seuraukset ovat tässä tärkeässä asemassa. Joissakin tapauksissa, vaikka VDKN: n riittävä hoito onkin välttämätöntä käyttää avustavia lisääntymistekniikoita raskauden saavuttamiseksi.

Suurin vaikeus raskaana oleville naisille klassisella muotoja VDKN että raskauden aikana androgeenitason vähitellen kasvaa, koska tehostetun sukupuolen sitovan ja kortisolin sitovan globuliinin, joten ei ole perusteita riittävyyden arvioimiseksi hoidon. Useat tekijät ehdottavat 17OHP: n, testosteronin ja androstenedionin indikaattoreiden käyttöä kerran joka 6-8 viikkoa, eikä arvioida niiden absoluuttisia arvoja vaan muutoksen dynamiikkaa. Toiset ehdottavat keskittyvän vain kliinisiin oireisiin: merkkejä keskenmenon, hypo- tai hyperkorttisyyden tai verenpaineen muutoksista.

Tyypillisesti potilas saavat saman annoksen Glukokortikoidi että ennen raskautta, joskus mineralocorticoids annos vaatii lisäystä 2. raskauskolmanneksen kehittämisen ortostaattinen hypotensio. Naiset, joilla on VDKN ovat vaarassa kehittää raskausdiabetes raskauden aikana, joten se on tarpeen suorittaa tarkkaa seurantaa veren glukoosin ja normaaliarvojen (laskimoplasman glukoosipitoisuus alle 5,1 mmol / l) - glukoositoleranssikoe on 24-28 viikkoa kesto.

Synnytyksen aikana on suositeltavaa ottaa käyttöön hydrokortisoni (hydrokortisoninatriumsuksinaatti) 50 mg parenteraalisesti, lihaksensisäisesti tai suonensisäisesti, jota seuraa tarvittaessa toistettu annostelu 50 mg joka 4-6 tuntia, minkä jälkeen palaamalla suun kautta annettavia valmisteita varten 1-2 päivää. Jos nainen joutui kansalaisjärjestöjen muoviin leikkaukseen, suositellaan keisarillista toimitusta synnytyksen trauman vähentämiseksi.

  • Raskauden aikana istukan kautta kulkeutuvia GC-valmisteita, kuten deksametasonia

Suositusten C uskottavuus (todisteiden luotettavuuden taso on 1)

kommentit: Kaikki lääkkeet glukokortikoideja ei pitäisi käyttää raskauden aikana deksametasonia, joka ei inaktivoi entsyymiä 3 istukka? Hydroksisteroididehydrogenaasin ja muuttumattomana siirtyy sikiön verta. Jäljelle jäävät glukokortikoidit ovat käyttökelpoisia.

Raskaana olevien naisten seuranta 21-hydroksylaasin epäklassisilla muodoilla

Kun suunnittelet raskautta ja siirrät potilasta COC: lta HA: lle, tärkein korvauskriteeri on spontaanin ovulaation palauttaminen ja raskauden alkaminen. Sen alkamisen jälkeen HA: n annosta ei tavallisesti korjata, laboratoriomittareita ei tutkita. Aivan kuten VDKN: n klassisissa muodoissa, dexametasoni ei ole toivottavaa, koska se tunkeutuu vapaasti istukkaan sikiön veren sisään. On muistettava raskaana oleville naisille suunnatun raskauden diabeteksen lisääntymisriskin lisääntymisestä ja Venäjän federaatiossa annettujen suositusten mukaisesta tutkimuksesta.

Toimitus perustuu yleisiin synnytykseen. Synnytyspäivänä naiset, joilla oli korvattu kortisolin (alle 500 nmol / l) riittämättömästi tetrakosaktiditestin perusteella, edellyttävät hydrokortisonin antamista parenteraalisesti. Synnytyksen jälkeen endokrinologi päättää tarpeen jatkaa potilaan hoitoa HA: n avulla tai sen asteittaista poistamista. [27,28,29,30-35]

Perusteita hoidon laadun arvioimiseksi

Todisteiden luotettavuuden taso

Vakuuttavien suositusten taso

Veren 17-hydroksiprogesteronin (17-OGG) taso

Tutkimus veren testosteronipitoisuuksista naisilla

Suoran reniinin tasoa veressä tutkittiin tai plasman reniiniaktiivisuus määritettiin hypertonisesti, suolaa häviävissä VDKN-

Saavutetaan ultraääni tai moniviipaleinen tietokonetomografiaa lisämunuaisten määrittää toissijaisen massa leesiota jaksot vajaatoimintaan pitkä historia potilailla, joilla on klassisen muotoja VDKN

Miesten kroonisten elinten ultraäänitutkimus

Lantion elinten ultraäänitutkimus tehtiin, naislääkärin kuuleminen

Glukokortikoidiannoksen antaminen ja / tai korjaaminen

Mineraokortikoidien annoksen tarkoitus ja / tai korjaus

Arviointi komplikaatioiden elinikäisen glukokortikoidikorvaushoitoa: konsultointi gastroenterologi tutkittaessa taloudessa kalsiumia, fosforia, glukoosi, seerumi

Kardiologin kuuleminen VDKN: n hypertonisen muodon tapauksessa

Viitteet

1. Liittovaltion kliinisten suositusten - protokollat ​​hallintaan potilailla, joilla on synnynnäinen toimintahäiriö lisämunuaisen kuoren lapsuudessa endokrinologiassa ongelmia №2, 2014, jossa 42-50;

2. Steroidi 21-hydroksylaasin puutteen seurauksena syntynyt synnynnäinen lisämunuaisen hyperplasia: endokriinisen yhteiskunnan kliininen käytäntö, suuntaviivat lehdessä kliinisestä endokrinologiasta Metabolia, syyskuu 2010, voi. 95 (9): 4133 - 4160;

3. Speiser PW, Dupont B, Rubinstein P, Piazza A, Kaštelan A New MI 1985 tehty suuri määrä nonclassical steroidi 21-hydroksylaasin puutos. Am J Hum Genet 37: 650 - 667

4. Sazonova AI "Somaattinen tila ja aineenvaihduntahäiriöt aikuispotilailla, joilla on erilaiset VDKN-muodot", väitöskirja lääketieteen ehdokkaista, Moskova, 2013;

5. Azziz R, Hincapie LA, Knochenhauer ES, Dewailly D, Fox L, Boots LR 1999 Seulonta 21-hydroksylaasin-puutteellisia nonclassic lisämunuaisen liikakasvu keskuudessa hyperandrogeenisten naiset: tulevaisuutta koskeva tutkimus. Fertil Steril 72: 915 - 925;

6. WC M, Bellann? -Chantelot C, Galand-Portier'ta MB, Tardy V, Billaud L, Laborde K, Coussieu C, Morel Y, Vaury C, Gol- JL, Claustre A, Mornet E, Chakhtoura Z, Mowszowicz I, Bachelot A, Touraine P, Kuttenn F 2009 Clinical and molekulaarinen kohortin 161 liity naisten nonclassical synnynnäinen lisämunuaisen liikakasvu, koska 21-hydroksylaasin puute ja 330 perheenjäseniä. J Clin Endocrinol Metab 94: 1570 - 1578;

7. T? T? K K, Halasz Z, Garami M, Homoki J, Fekete G, S? Lyom J 2003 Rajoitettu arvo seerumin steroidi mittausten tunnistaminen lievä muoto 21-hydroksylaasin puute. E xp Clin Endocrinol Diabetes 111: 27 - 32;

8. Bidee M, Bellann? -Chantelot C, Galand-Portier MB, Gol- JL, Tardy V Morel Y, Clauin S, Coussieu C Boudou P, Mowzowicz I Bachelot A Touraine P, Kuttenn F 2010 Fertility naisilla ei-klassisen synnynnäisen lisämunuaisen hyperplasia, joka johtuu 21-hydroksylaasipuutoksesta. J Clin Endocrinol Metab 95: 1182 - 1190;

9. Moran C, Azziz R, Weintrob N, Witchel SF, Rohmer V, Dewailly D, Marcondes JA, Pugeat M, Speiser PW, Pignatelli D, Mendonca BB, Bachega TA, Escobar-Morreale HF, Carmina E, Fruzzetti F, Kelestimur F2006 Reproductive tulos naisten 21-hydroksylaasin-puutteellisia nonclassic lisämunuaisen liikakasvu. J Clin E ndocrinol Metab 91: 3451-3456;

10. Uusi MI 2006 Laaja kliininen kokemus: ei-klassinen 21-hydroksylaasi-puute. J Clin Endocrinol Metab 91: 4205 - 4 214;

11. Riepe FG, Krone N Viemann M, Partsch CJ, Sippell WG 2002 hallinnointi synnynnäinen lisämunuaisen liikakasvu: tulokset ESPE kyselylomakkeen. Horm Res 58: 196-205;

13. Charmandari E, Matthews DR, Johnston A Brook CG, Hindmarsh PC 2001 Seerumin kortisolin ja 17-hydroxyprogesterone keskinäiset klassinen 21-hydroksylaasin puute: ei nykyinen korvaushoitoa tyydyttävä? J Clin Endocrinol Metab 86: 4679 - 4685;

14. Rosenfield RL 2002 Seerumin kortisoli ja 17-hydroksiprogesteronipitoisuudet lapsilla, joilla on klassinen synnynnäinen lisämunuaisen hyperplasia. J Clin Endocrinol Metab 87: 2993;

15. Spritzer P, Billaud L, Thalabard JC, birma P, Mowszowicz I, Raux-DEMAY MC, Clair F, Kuttenn F, Mauvais-Jarvis P 1990 Syproteroniasetaattl verrattuna hydrokortisoni hoito viivästyneessä lisämunuaisen liikakasvu. J Clin Endocrinol Metab 70: 642-646;

16. Merke DP, Bornstein SR 2005 Congenitaalinen lisämunuaisen hyperplasia. Lancet 365: 2125 - 2136;

19. Zimmermann A, Grigorescu-Sido P, AlKhzouz C, Patberg K, Bucerzan S, Schulze E, Zimmermann T, Rossmann H, Geiss HC, Lackner KJ, Weber MM. Muutokset rasva ja hiilihydraattien aineenvaihduntaan potilailla, joilla on klassinen synnynnäinen lisämunuaisen liikakasvu johtuu 21-hydroksylaasin puutos. Horm Res Paediatr. 2010; 74 (1): 41 - 9;

20. Bachelot A Chakhtoura Z, Samara-Boustani D, Dulon J, Touraine P, Polak M. Luustoterveyden tulisi olla tärkeä huolenaihe potilaiden hoitoon vaikuttaa 21 hydroksylaasin puutos. Int J Pediatr Endocrinol. 2010;

21. Barzon L, Sonino N, Fallo F, Palu G, Boscaro M 2003 Lisämunuaisten vammojen esiintyvyys ja luonnontieteellinen historia. Eur J Endocrinol 149: 273 - 285;

22. Varan A, Unal S, Ruacan S, Vidinlisan S 2000 Adrenokorttinen karsinooma, johon liittyy adrenogeeni-oireyhtymä lapsessa. Med Pediatr Oncol 35: 88-90

23. Haagin WM, Adams J, Rodda C Brook CG, de Bruyn R, Grant DB, Jacobs HS 1990 esiintyvyys munasarjojen monirakkulatauti potilailla, joilla on synnynnäinen lisämunuaisen liikakasvu ja heidän lähisukulaisiin. Clin Endocrinol (Oxf) 33: 501-510;

24. Bryan SM, Honor JW, Hindmarsh PC 2009 Johdon muuntuneen hydrokortisonia farmakokinetiikkaa poika synnynnäinen lisämunuaisen liikakasvu käyttäen jatkuvaa ihonalaista hydrokortisonia infuusiona. J Clin Endocrinol Metab;

25. Cabrera MS, Vogiatzi MG, New MI 2001 Pitkäkestoinen tulos aikuisilla miehillä, joilla on klassinen synnynnäinen lisämunuaisen hyperplasia. J Clin Endocrinol Metab 86: 3070-3078;

26. Claahsen-van der Grinten HL, Otten BJ, Hermus AR, Sweep FC hulsbergen-van de Kaa CA 2008 Kivesten lisämunuaisen levätä kasvaimia potilailla, joilla on synnynnäinen lisämunuaisen liikakasvu voi aiheuttaa vakavia kivesvaurioon. Fertil S teril 89: 597-601;

27. Hagenfeldt K, Janson PO, Holmdahl G, Falhammar H, Filipsson H Fris? NL, Thore? N M, Nordenskj? LD 2008 Hedelmällisyys ja raskauden lopputulokseen naisilla, joilla on synnynnäinen lisämunuaisen liikakasvu johtuu 21-hydroksylaasin puutos. Hum Reprod 23: 1607 - 1613;

28. Faizulin AK, Batygin MP, Glybina TM, Shkityr Z.V. Nykyaikaiset menetelmät ulkoisen sukupuolielinten puutteiden kirurgiseksi korjaamiseksi tytöillä, joilla on lisämunuaisen aivokuoren synnynnäinen toimintahäiriö. Andrologia ja sukupuolielinten kirurgia, 2011.-N 3.-P.69-73;

29. Casteras A, D e S Ilva P, Rumsby G, Conway GS 2009 uudelleenarvioimisesta hedelmällisyys naisilla, joilla on klassisen synnynnäinen lisämunuaisen liikakasvu (CAH): normaali raskaus hinnan mutta alensi syntyvyyden. Clin E ndocrinol (Oxf) 70: 833 - 837;

30. Lo JC, Schwitzgebel VM, Tyrrell JB, Fitzgerald PA, Kaplan SL, Conte FA, Grumbach MM 1999 Normaali naispuolinen vastasyntyneestä äitien klassinen synnynnäinen lisämunuaisen liikakasvu johtuu 21-hydroksylaasin puutos. J Clin E ndocrinol Metab 84: 930-936;

31. Meyer-Bahlburg HF, Dolezal C, Baker SW, New MI 2008 Seksuaalinen suuntautuminen naisilla, joilla on klassisen tai ei-klassisen synnynnäinen lisämunuaisen liikakasvu funktiona aste synnytystä androgeenin ylimäärä. Arch Sex Behav 37: 85-99;

32. Zubkova NA, Dvoryanchikov NV, Okulov AB, Kasatkina E.P. Lisähuonkuoren synnynnäinen toimintahäiriöiden potilaiden psykoekseksuaalinen tila. Teoreettisen ja kliinisen lääketieteen menestys: RMAPO: n tieteellisen tutkimuksen materiaalit. - Moskova. - 2003. - s. 228-229;

33. Meyer-Bahlburg HF 1999 Terveyskohtainen elämänlaatu interseksuaalisuudessa. Acta Paediatr Suppl 88: 114-115;

34. Synnynnäinen lisämunuaisen aivokuoren toimintahäiriö (adrenogenaalinen oireyhtymä) seulonta, diagnoosi, hoito. Andreeva EN, Allegrova Zh.A., metodiset suositukset, Moskova, 2010;

35. Dedov II, Krasnopolsky VI, Sukhikh G.T. Venäjän kansallinen yksimielisyys "Gestational diabetes mellitus: diagnoosi, hoito, postnataalinen havainnointi" Diabetes mellitus. 2012; (4): 4-10

Liite A1. Työryhmän kokoonpano

johtajat:

Dedov I.I., Professori, akateemikko Venäjän tiedeakatemian, Venäjän presidentin yhdistyksen Endokrinologia, Chief freelance asiantuntija terveysministeriön endokrinologian Venäjä, johtaja valtion organisaatio "endokrinologian tutkimuskeskuksen" terveysministeriön, Moskova

Melnichenko G.A., RAS: n akatemikko, prof. Lääketieteellinen tiedekunta Endokrinologian osasto Lääketieteellinen korkeakouluopetuksen oppilaitos "Ensimmäinen Moskovan valtion lääketieteellinen yliopisto. IM Sechenova, johtaja, Kliinisen endokrinologian instituutti, FGBU "Endokrinologian tutkimuskeskus", Venäjän federaation terveysministeriö, Moskova

Tekijät:

Molashenko N.V., lääketieteen ehdokas, johtava tutkija. Endokrinologian tutkimuskeskuksen osasto, Venäjän federaation terveysministeriö, Moskova

Troshina EA, MD, professori, terapeuttisen endokrinologian osaston johtaja, FGBU "Endokrinologian tutkimuskeskus", Venäjän federaation terveysministeriö, Moskova

Sazonova AI, PhD, terapeuttisen osaston lääkäri, FGBU Synnytys-, naistentautien ja perinatologian tieteellinen keskus. Acad. VI Kulakov Venäjän federaation terveysministeriön Moskovasta

Allegova Zh.A., endokriinisen gynekologian laitoksen lääkäri FGBU "Endokrinologian tutkimuskeskus" MH RF, Moskova

Asiantuntijat, jotka osallistuivat kliinisten suositusten käsittelyyn ja hyväksyntä:

Andreeva E.N., MD, Reproutaattisen lääketieteen ja kirurgian laitoksen professori, Moskovan valtion lääketieteellinen yliopisto, Moskovan valtion lääketieteen ja stomatologian yliopisto. AI Evdokimova ", pää. Dep. endokriininen gynekologia FGBU "endokrinologian tutkimuskeskus" MH RF, Moskova

Antsiferov M.B., MD, professori, Moskovan kaupungin terveysosaston Endokrinologian apteekkikunnan päälääkäri, Moskovan kaupungin pääkandokrinologi Biryukova E.V., MD, Endokrinologian ja Diabetologian laitoksen professori, MGMSU. AI Evdokimova, Moskova

Kalinchenko N.Yu., lääketieteen ehdokas, johtava tutkija. "Endokrinologian tutkimuskeskuksen" FGBU, Moskova, Venäjä Thyroidology, Reproductive and Somatic Development

Kareva MA, PhD, endokriinisten kasvainten endokriinisen järjestelmän päällikkö FGBU "Endocrinology Research Center", Venäjän federaation terveysministeriö, Moskova

Kiseleva TP, MD, Uralin valtion lääketieteellisen yliopiston sisäisen lääketieteen ja endokrinologian professori, Uralin liittovaltion piirikunnan pääekokrinologi, Jekaterinburg

Panchenkova L.A., MD, sairaalanhoitoyksikön professori nro 1 MGMSU. AI Jevdokimov, Moskova

Romantsova T.I., Lääketieteen tohtori, valtion lääketieteellisen korkeakouluopetuksen endokrinologian laitoksen professori "Ensimmäinen Moskovan valtion lääketieteellinen yliopisto. IM Sechenov »MH RF, Moskova

Sergeeva-Kondrachenko M.Yu., GBOU DPO PIUV MZ RF, Penza

Sosnova E.A., MD, valtion lääketieteellisen yliopiston synnytys- ja naistentautien osaston professori I.M. Sechenov Moskova, Moskova

Suplotova L.A., MD Osaston professori hoidon kursseja endokrinologian, toiminnallinen ja ultraäänitutkimuksia FPC ja PPP VPO "Tjumen State Medical University" terveysministeriön päällikkö endokrinologian Tjumenin alueen Tjumen

Uvarova EV, MD lasten ja nuorten osastopäällikkö, FGBU: n synnytys-, naistentautien ja perineteologian keskus. Acad. Kulakov terveysministeriö, Professori, Naistentautien, Gynekologia, Perinatologia ja Reproductive tiedekunta Jatkokoulutuksen lääkäreiden GBOU VPO "First Moskovan State Medical University nimetty IM Sechenov "johtavana asiantuntijana naistentautien lasten ja nuorten terveysministeriö Venäjän federaation presidentti Alueiden julkisen organisaation" Association of Lasten ja nuorten Naistenklinikka", Moskova

Halimov Yu.Sh.., MD, professori, sotilaslääketieteellisen akatemian sotilaskenttäterapian osaston johtaja. SM Kirovan, Pietarin hallituksen terveyskomitean päätoimittaja, ei-henkilökunnan endokrinologi

arvioijat:

Fadeev V.V., Lääketieteen tohtori, professori, endokrinologian osaston päällikkö, GBOU VPO "Ensimmäinen Moskovan valtion lääketieteellinen yliopisto, jonka nimi on I.M. Sechenov, Moskova

Grineva E.N., professori, MD, johtaja Kansanterveyslaitoksen kansanterveyslaitoksen Endokrinologian laitoksesta. VA Almazova »MH RF, prof. Tiedekunnan terapeuttisen osaston kanssa endokrinologian, kardiologian, toiminnallisen diagnostiikan ja lääkärikeskuksen klinikalle, joka on IDP: n "State of First St. Petersburg State Medical University" -nimisen lääketieteellisen tiedekunnan klinikka. IP Pavlova »MH RF, Pietari

Tekijät ilmoittavat, ettei näihin kliinisiin suosituksiin ole ilmennyt ilmeisiä ja potentiaalisia eturistiriitoja.

Liite A2. Menetelmät kliinisten suositusten kehittämiseksi

Näiden kliinisten suositusten kohdeyleisö:

Perustuvia kliinisiä ohjeita nykyisiin konsensus ja suositukset: "Liittovaltion kliinisten suositusten - protokollat ​​hallintaan potilailla, joilla on synnynnäinen lisämunuaisen liikakasvu lapsuudessa", "2014.; väitöskirja Sazonova AI "Somaattinen tila ja aineenvaihduntahäiriöt aikuispotilailla, joilla on erilaiset VDKN-muodot", 2013; Synnynnäinen lisämunuaisen liikakasvu johtuen steroidi 21-hydroksylaasin puutos: hormonitoimintaa Society Clinical Practice Guideline Journal of Clinical Endocrinology Metabolia, syyskuu 2010, voi. 95 (9): 4133 - 4160; järjestelmälliset katsaukset, meta-analyysit ja alkuperäiset artikkelit sekä tieteellinen työ aiheesta Venäjän federaatiossa ja muissa maissa.

Menetelmät, joita käytetään todisteiden laadun ja vahvuuden arvioimiseen:

  • Asiantuntijoiden yhteisymmärrys
  • Merkittävyyden arviointi todisteiden tasojen ja suositusten mukaisesti (liitteenä).

Taulukko P1 Todisteiden luotettavuuden tasot, jotka osoittavat käytettävien todisteiden luotettavuustasojen luokittelun (LE)

taso

Todisteiden lähde

I (1)

Tulevat satunnaistetut kontrolloidut tutkimukset.

Riittävä määrä tutkimuksia, joilla on riittävä kapasiteetti, johon liittyy suuri määrä potilaita ja joka saa suuren määrän tietoja.

Ainakin yksi hyvin organisoitu satunnaistettu kontrolloitu tutkimus.

Edustava näyte potilaista.

II (2)

Tulevaisuudessa satunnaistetulla tai ilman tutkimusta, jossa on rajallinen määrä tietoja.

Useita tutkimuksia, joilla on pieni määrä potilaita.

Hyvin organisoitu prosenttinen kohorttitutkimus.

Metaa-analyysit ovat rajalliset, mutta hyvällä tasolla.

Tulokset eivät edusta kohderyhmää.

Hyvin organisoituneet tapauskontrollitutkimukset.

III (3)

Satunnaisotetut kontrolloidut tutkimukset.

Tutkimukset, joilla ei ole riittävää valvontaa.

Satunnaistetut kliiniset tutkimukset, joissa on vähintään 1 merkittävä tai vähintään 3 vähäistä metodologista virhe.

Retrospektiiviset tai havainnotutkimukset.

Useita kliinisiä havaintoja.

Ristiriitaiset tiedot, jotka eivät mahdollista lopullisen suosituksen muodostamista.

IV (4)

Asiantuntijakomitean kertomuksesta saatu asiantuntijalausunto, kokeellisesti vahvistettu ja teoreettisesti perusteltu.

Taulukko P2 Suositusten uskottavuuden tasot, jotka osoittavat luokittelua suositusten uskottavuuden luokittelemiseksi

taso

kuvaus

jäljennös

Suositus perustuu korkeaan todistustasoon (ainakin yksi todistusaineiston I-tason vakuuttava julkaisu, joka osoittaa huomattavan edun riskin suhteen).

Ensilinjan menetelmä / hoito;

tai yhdessä standardin tekniikan / hoidon kanssa.

B

Suositus perustuu keskimääräiseen todistustasoon (vähintään yksi vakuuttava julkaisu Tason II todisteista, jotka osoittavat merkittävää etua riskin suhteen).

Toisen rivin menetelmä / hoito; joko vakiomenetelmän tai hoidon epäämisen, vasta-aiheen tai tehottomuuden tapauksessa. On suositeltavaa seurata sivuvaikutuksia.

C

Suositukset perustuvat heikkoon näyttöasteeseen (mutta ainakin yksi vakuuttava julkaisu III-tason todistuksesta, joka osoittaa huomattavan paremman hyötyosuuden riskeistä) tai

ei ole olemassa vakuuttavia todisteita hyötystä tai riskeistä)

Ei vastustaa tätä menetelmää / hoitoa

Ei ole mitään vastetta tämän menetelmän / hoidon jatkamisesta.

Suositellaan vakiomenettelyn / hoidon epäonnistumisen, vasta-aiheen tai tehottomuuden varalta, mikäli haittavaikutuksia ei ole.

D

Ei ole vakuuttavia julkaisuja I, II tai III todistustasoilla, jotka osoittavat huomattavaa etua riskejä vastaan,

vakuuttavia julkaisuja I, II tai III todistustasoista, jotka osoittavat huomattavan suuremman riskin eduista.

Menettely kliinisten suositusten päivittämiseksi - Tarkistus 1 joka 5. vuosi.

Liite B. Potilaan hallintaalgoritmit

Algoritmi aikuispotilaille, joilla on klassisia 21-hydroksylaasipuutteen muotoja

Algoritmi aikuispotilaille, joilla ei-klassinen 21-hydroksylaasipuutos (nVDCN)

Liite B. Potilaiden tiedot

Lisämunuaisen aivokuoren synnynnäinen toimintahäiriö (VDKN) - tauti, joka liittyy lisämunuaisten rikkomiseen. Lisämunuaiset (NP) ovat parikytkettyjä pienikokoisia, lähellä munuaisia ​​olevia elimiä. Ne koostuvat kahdesta pääosasta: sisempi osa - keskivartalon kerros, kehittää epinefriiniä ja tätä toimintoa ei VDKN: n kanssa rikota. Ulkokerros on kortikaalinen kerros, siellä on olemassa häiriöitä, jotka johtavat VDKN: n kehittymiseen.

Kuorikerros tuotetut hormonit (steroidit), jotka tukevat perus elintoimintoja. Nämä hormonit ovat peräisin kolesterolin monimutkainen, monivaiheinen prosessi ja lopulta tuotettu aivokuoren kerroksen 3 ryhmää hormonit kortisoli, aldosteroni, mies sukupuolihormonien (androgeenien).

kortisoli säätelee käytännöllisesti katsoen kaikkia kehon järjestelmiä: verenkiertoa, vastetta stressiin (mukaan lukien infektio, trauma) ja paljon muuta

aldosteronin: on vastuussa normaa- lisen tason ylläpitämisestä sellaisten aineiden kaltaisessa aineessa, kuten kalium, natrium.

androgeenit: tuotetaan NP: ssä sekä miehillä että naisilla, vaikuttavat lisääntymisterveyden hoitoon.

Työ NP: tä hallitaan aivoissa (aivolisäke, hypotalamus). Kun kortisolin tasot riittämätön normaalia kehon toimintoa, on "tunnustettu" hypotalamuksen, aivolisäkkeen ja signaali lähetetään, se alkaa tuottaa hormonin kortikotropiinia (ACTH), joka vaikuttaa lisämunuaisen kuoren - kortisolin vapautuminen tapahtuu. Kun normaali taso kortisolin saavutettu elin, aivolisäkkeen ACTH-stimulaatiotesti lakkaa ja ulostulo laskee. Jos potilas ottaa glukokortikosteroidi lääkkeet (synteettiset kortisoli) tabletit, injektiot, hypotalamus vaikutuksen alaisena näiden lääkkeiden vähentää ACTH aivolisäkkeen, NP ei stimuloitu ACTH: n ja kortisolin synteesin ihmiskehossa on vähennetty. Jos hoito on jostakin syystä pidetty jo pitkään suurina annoksina, synteesi "heidän" kortisolin lakkaa.

Kuten yllä on mainittu, hormonien muodostumisen prosessi GP: ssä on monivaiheinen ja kussakin vaiheessa sen entsyymi toimii. Jos vähintään yksi entsyymi ei toimi kunnolla, VDKN kehittyy. Lopulta VDKN: n avulla kortisolin kehossa ei ole muodostumista, ja joissakin tapauksissa aldosteroni ja androgeenit syntetisoidaan kehossa lisääntyneessä määrin. Kun kortisoli on alhainen VDKN-potilailla, ACTH: n taso, joka yrittää "stimuloida" NP-korteksin toimintaa, on NP-kudoksen proliferaatio (hyperplasia).

Lähes 90% VDKN liittyy häiriöitä entsyymin, jota kutsutaan 21-hydroksylaasin. Tämä johtuu erilaisista mutaatioista geenissä, joka on "vastuussa" entsyymille. Nuo. VDKN on geneettisesti määritelty sairaus! Lähes täydellinen entsyymin hajoaminen - VDKN: n klassinen muoto kehittyy. Klassinen VDKN 2 on muotoa (muoto) taudin: virilnoe (kortisoli puute, normaali muodostumista aldosteroni, androgeenit lausutaan nousu kehossa) ja solteryayuschaya (kortisoli puute + puute aldosteroni, androgeenit lausutaan lisäys)). Epätäydellinen puuttua entsyymi - tapahtuu nonclassic VDKN (vain liiallinen muodostuminen androgeenien, kortisoli, aldosteroni normaali)

VDKN: n klassinen muoto diagnosoidaan syntymästä, Venäjän federaatiossa vuodesta 2006 alkaen vastasyntyneitä on tutkittu tämän taudin varalta. Vastasyntyneillä, joilla on taudin suolamuoto ilman hoitoa, ruokahaluttomuus, laihtuminen, oksentelu (soltering kriisit) vähenevät. Vastasyntyneillä tytöillä NP-toimintahäiriöiden ja suuren määrän androgeenien muodostumisen vuoksi miespuoliset sukupuolielimet muuttuvat, mikä joissakin tapauksissa edellyttää plastiikkakirurgiaa. Virilimuodossa ei ole suolakriisiä, tytöillä on merkkejä ulkoisten sukupuolielinten rikkomuksista, 2-4 vuoden ikäiset pojat osoittavat nopean kasvun ja murrosiän merkkejä. Lapset, joilla ei ole hoitoa, ylittävät ensin vertaisryhmänsä kasvuun, mutta androgeenit edesauttavat luiden kasvualueiden nopeaa sulkemista ja lopulta potilaiden kasvu on vähäistä.

VDKN: n ei-klassinen muoto diagnosoidaan nuorilla naisilla tai nuorilla tutkimatta epäsäännöllistä kuukautiskiertoa tai liiallista hiustenlähtöä. Miehillä tämä tila ei aiheuta kliinisiä oireita eikä diagnosoida.

VDKN: n diagnoosi perustuu kattavaan tutkimukseen, mukaan lukien hormonipitoisuuksien tutkimus, joissakin tapauksissa ACTH-näytteestä, geneettisestä analyysistä, ultraäänestä, CT / MRI-näytteestä.

Lapset ja aikuiset, joilla on klassisia VDKN - muotoja, tulisi hoitaa elämästään tablettien kanssa, jotka sisältävät kortisoliglukokortikoidit. Jatkuvalla hoidolla NPT: n ja androgeenin taso normalisoituu, veren kortiolin taso normalisoituu. Taudin suolaa menettävän muodon lisäksi määrätään myös aldosteronivalmisteita. On muistettava, että kortisoli on elintärkeää stressaavassa tilanteessa: sairauksien, vammojen, kirurgisten toimenpiteiden kanssa. PDDC: llä potilaiden lisämunuaisissa ei ole normaalia kortisolin muodostumista, joten stressitilanteissa on tarpeen lisätä glukokortikoidien annosta tai antaa heille lihaksensisäisesti tai suonensisäisesti. Potilaan hoitava lääkäri antaa selkeän toiminnan algoritmia.

Potilaat, joilla on ei-klassinen VDKN-muoto, tarvitsevat yksilöllisen lähestymistavan. Useimmissa potilailla tärkein väite on hiusten liiallinen kasvu kehossa, kun taas kuukautiskierto voi olla normaalia ja lapsettomuus ei välttämättä ole. Tällaisissa tapauksissa on suositeltavaa käyttää erilaisia ​​karvojenpoistomenetelmiä. Siinä tapauksessa, että potilailla on raskauden syntymisen tai raskauden tai vakavan kuukautiskierron vaikeuksia, päätetään kysymys glukokortikoidien tai oraalisten ehkäisyvälineiden määräämisestä.

On huomattava, että endokrinologi valitsee yksilöllisesti lääkkeiden annokset hormonaalisten verikokeiden avulla. Aikuisten potilaiden dynaaminen tutkimus, yleensä 1-2 kertaa vuodessa. Välttämättä on välttämätöntä toteuttaa tutkimus havaita komplikaatioita tai vaikutusten väärästä käsittelystä (ehto ruoansulatuskanavan, tarkkailu silmälääkärin ja gynekologinen tutkimus Androloginen)

VDKN: n aikuispotilailla syntyy luonnollisesti kysymyksiä siitä, että lapset voivat periä taudin. Kun siittiöiden ja äidin munasolut yhdistetään, sikiön genomi muodostuu. Jokaisen sikiön solu sisältää 23 paria kromosomeja, joista toinen on äidin parista kromosomi ja toinen isältä. Tauti kehittyy, jos 2 kromosomissa on vaurioitunut geeni (2 mutaatiota), jos havaitaan vain yksi mutaatio (yhden kromosomin geeni on vaurioitunut), tätä ehtoa kutsutaan "terveeksi kantajaksi". Tarkastele nyt tilannetta, kun pariskumppani on sairas, VDKN. Jos toinen kumppani on terve, vain yksi gene, jolla on mutaatio, välitetään lapselle ja lapsi on terve. Jos kumppani on myös sairastava VDKN: llä tai on terveellinen harjoittaja, niin lapsen syntyminen VDKN: llä on mahdollista. näin Tällaiset parit tarvitsevat geneettisen neuvonnan ja kumppanikokeen mutaatiosta entsyymin 21 hydroksylaasin geenissä.

Yleinen tilanne VDKN: n kanssa on psykologisia ongelmia. Tämä tauti on varmasti stressi perheenjäsenille ja aikuispotilaille. Erikoistunut psykologinen apu monissa maissa on erottamaton osa työskentelyä VDKN-potilailla.

Lopuksi haluaisin sanoa, että VDKN on sairaus, jota voidaan hoitaa. Potilaiden asianmukainen hoito ja laadun seuranta johtavat normaaliin elämäntyyliin, ovat täysin sosiaalisesti mukautettuja, saavat koulutusta, luo perheitä ja kasvattavat lapsia.

Ehkä Haluat Pro Hormoneja